由于目前没有颅内生殖细胞瘤(germ cell tumors，GCT)复发后治疗的大宗临床资料，治疗方案尚没有共识。本研究对本单位收治的复发性GCT病例进行回顾分析，探索复发性GCT的治疗方案。

一、资料与方法

1.研究对象：收集2010—2016年本单位收治的11例复发性GCT患者(初次治疗均在外院，复发后在本院就诊)。男10例，女1例；< 20岁8例，>20岁3例。7例临床诊断为GCT, 4例经病理诊断。松果体肿瘤4例，鞍区肿瘤1例，丘脑/底节区肿瘤2例，多发肿瘤4例。人绒毛膜促性腺激素异常升高2例，甲胎蛋白异常升高3例。放疗剂量>50 Gy 3例，< 50 Gy 7例，未放疗1例。初次治疗照射范围全脑全脊髓照射(CSI)3例，局部放疗(γ刀或射波刀)7例。11例患者中5例接受化疗+放疗，1例接受手术+化疗，5例行单纯放疗。患者复发后的症状取决于复发部位，有4例无症状，仅影像学证实复发。KPS评分均>70。原发及复发肿瘤病灶的最大径均 < 4 cm。肿瘤进展中位时间24个月。照射野内复发6例，野外复发5例。

2.复发后治疗方案：根据病例，选用手术、放疗、化疗(鞘内化疗、含顺铂的多药联合化疗)等综合治疗方案。全组患者均行多周期化疗，3例行手术，9例行放疗。为减少不良反应，采用续贯治疗。再程放疗采用影像引导下容积旋转调强放射治疗(IGRT-VMAT)，单次剂量为1.7~2.0 Gy。由于初次治疗情况不一，再程治疗采用的挽救放疗剂量为：CSI照射25.2 Gy, 肿瘤局部加量(L)11.9~30.6 Gy，全脑照射(WB)15~26 Gy。其中，CSI+L 2例，WB+L 5例，全脊髓放疗(WS)+L 1例，L 1例，未放疗2例。而肿瘤局部加量区的靶区勾画根据MRI增强扫描可见的病灶和T2/FLAIR异常信号区勾画大体肿瘤体积(GTV)，边缘外扩1~1.5 cm(根据危及器官修正外扩范围)为临床靶区(CTV)，外扩0.3~0.5 cm至计划靶区(PTV)。在初次放疗已接受高量照射的区域，再程全脑照射时将相同部位剂量及临近重要危及器官(如脑干、脊髓、视神经等)进行保护。

3.放射性损伤的诊断标准：参照美国肿瘤放射治疗组/欧洲癌症治疗组织(RTOG/EORTC)的放射损伤分级评价。

二、结果

本院仅对挽救性手术及化疗后未控的患者进行挽救放疗，剂量为(41.6±5.55) Gy。其中，行挽救性放射治疗的患者生物有效剂量(BED)累积剂量为(71.5±21.85) Gy(α/β=10 Gy, LQ模型)。初次与再程放疗间隔时间平均为(31.7±18.6) 个月。治疗后3个月完全缓解(CR)8例，部分缓解(PR)3例。中位随访72个月，无3~4级中枢神经系统急性及晚期放射性反应发生。2年及5年生存率为100.0%、90.9%。

三、讨论

GCT复发可在初治后几个月甚至20年后发生，复发时可无症状。GCT的复发原因有：初次治疗仅行局部照射；非生殖性生殖细胞瘤(NG-GCT)未进行放化疗联合治疗；有脊髓播散风险而未行脊髓放疗；仅行手术+化疗，未放疗，出现瘤床复发。本研究中，初治时CSI照射与仅行局部照射病例复发时间分别为52.0和21.4个月。而单纯GCT(初治仅行局部照射或未放疗)与NG-GCT复发时间分别为20.8与37.2个月。对射线敏感的单纯GCT行局部放疗后复发率甚至高于NG-GCT。单纯GCT患者初次治疗时仅行局部放疗是不合理的，复发率显著增加^[1]。

手术对局部病灶复发的肿瘤无论在诊断还是治疗方面都起重要作用。虽然GCT对化疗敏感，但化疗无法取代放疗。化疗疗程增加并缩小放疗范围后(小于全脑室)复发率增加^[2-4]。化疗患者中未行放疗的病例复发率很高^[5]。复发GCT多数仍对化疗敏感，但仅行化疗并不能提高远期疗效^[6-7]。

再程放疗正常脑组织放射性坏死的影响因素分析发现，初次与再程放疗的间隔时间长短与放射性坏死之间没有显著相关性，而与累积剂量(等效常规分割总剂量NTD累积或BED累积)>100 Gy相关^[8-9]。此外，初次放疗脑干剂量超过40 Gy，于12个月后再程放疗时脑干可以耐受的最大剂量为39 Gy，累积剂量为79 Gy^[10]。

本研究中，两次放疗的累积剂量BED控制在80 Gy以内，无3、4级中枢神经系统不良反应。但由于本研究病例少，初治方法差异大，累积剂量计算公式选择仍有待进一步探讨。

利益冲突 本研究工作从未接受过第三方的资助或服务，也没有与任何公司发生利益冲突的情况
作者贡献声明 崔迪汇总资料撰写论文；任晔、苏晓明、樊晶晶、吴清芹、王莹收集数据资料；单改仙、徐锋超进行放疗计划设计实施；苗延浚指导设计方案；王宗烨指导修改论文