盆腔恶性肿瘤包括卵巢癌、宫颈癌、结直肠癌、膀胱癌等，在临床上较多见，无论是原发性还是转移性的肿瘤，目前主要治疗手段为手术切除结合放化疗。但临床上多数肿瘤发现时已处于晚期，外科根治性切除率较低，风险较大，术后复发率和转移率较高^[1-5]。放疗是无法手术患者常用治疗手段之一，但小肠、膀胱、结直肠等器官易受射线损伤，照射剂量一般控制在40~50 Gy，患者往往无法耐受多次治疗^[6-7]。放射性¹²⁵I粒子植入是一种低剂量率、持续照射、可反复植入的近距离照射技术。与外放疗相比，¹²⁵I粒子近距离治疗可提高肿瘤靶区剂量，有效控制局部肿瘤，同时保护周围正常组织，减少并发症。¹²⁵I粒子组织间植入治疗前列腺癌、肺癌、食管癌、胰腺癌、结直肠癌等恶性肿瘤取得了良好的疗效^[8-12]。现从¹²⁵I粒子植入治疗盆腔恶性肿瘤的特性、作用机理、临床应用的最新进展进行综述，以期为临床工作提供一定的参考。

1. ¹²⁵I粒子特性：¹²⁵I粒子是一种人工合成的微型放射源，该粒子源芯为吸附有¹²⁵I放射性同位素的银柱。外形为圆柱形，长度为4.5 mm，直径为0.8 mm。¹²⁵I的衰变过程分两部分，7%的原子核通过电子俘获，转变成¹²⁵Te的激发态，同时释放35.5 keV的γ射线回到基态，93%的原子核通过内转换释放27.4~31.5 keV的X射线，初始剂量率为7.7 cGy/h，属于低能辐射。半衰期约为59.6 d，经过240 d其活度衰变约94%。组织穿透距离为1.7~2.0 cm，而在铅中的半价层(half value layer，HVL)为0.25 mm，1.25 mm的铅便可遮挡约96%的能量，易于隔离与防护^[13]。

2. ¹²⁵I粒子治疗肿瘤作用机制

(1) ¹²⁵I粒子诱导肿瘤细胞凋亡^[14]：一方面，γ射线波长短、频率高，具有较高的能量，可直接损伤肿瘤细胞的DNA，诱导肿瘤细胞凋亡^[15]。同时与细胞内水分子发生电离作用，产生自由基(H⁺、H₂O₂、OH^-、O₂^-), 使肿瘤细胞失去增殖能力而凋亡^[16]。另一方面，放射线可明显降低细胞内信号传导速率，激活与细胞凋亡相关的基因(如Bcl-2、Bax、Egr-1等)，肿瘤细胞失去活性而凋亡^[17]。

(2) ¹²⁵I粒子促使细胞周期阻滞：放射线损伤细胞DNA后，细胞停滞于细胞周期检查点，进行损伤修复，而¹²⁵I粒子的持续性照射，可持续损伤处于自我修复的细胞，叠加细胞损伤效应，细胞增殖停滞^[18-19]。

(3) ¹²⁵I粒子抑制肿瘤血管生成：血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，可在体内诱导血管新生^[20]；碱性成纤维生长因子(basic fibroblast growth factor，BFGF)是一种具有较强的血管生成作用的多肽^[21]。缺氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor-1, HIF-1) 是具有转录活性的核蛋白，可促进肿瘤细胞血管生长^[22]。¹²⁵I粒子照射后，以上3种因子的表达均明显降低，肿瘤细胞出现坏死，肿瘤生长受到抑制^[23-26]。

3. ¹²⁵I粒子相对外放疗的优势：¹²⁵I粒子近距离照射本质上是一种精确放疗^[27-28]，放射性粒子的剂量衰减遵循距离反平方定律，即放射剂量与距离的平方成反比，故靶区剂量相对较高，肿瘤组织受到较大的杀伤，而周围组织剂量相对较低，正常组织仅有轻微损伤^[29]。盆腔内解剖结构复杂，小肠、膀胱、结直肠等器官易受射线损伤，照射剂量一般控制在40~50 Gy, 患者往往无法耐受多次外照射^[7]。¹²⁵I粒子可减少外放疗引起的组织纤维化、放射性结直肠炎等严重并发症^[29-30]；另外，外放疗包括常规外照射、三维适形放疗和调强放疗等，尽管外放疗技术不断发展，但仍旧无法从根本上克服放射靶向性较差、肿瘤有效剂量较低，以及二次照射间隙可能引起的肿瘤复发等问题。相比之下，¹²⁵I粒子能够持续、近距离作用于肿瘤细胞周期全过程，且¹²⁵I粒子靶区所接收剂量常为外放射最大处方剂量的2倍^[12]。因此，¹²⁵I粒子植入被认为是目前治疗盆腔恶性肿瘤较为理想的放疗手段。

1. ¹²⁵I粒子植入治疗盆腔恶性肿瘤的应用进展：国内外临床研究显示，¹²⁵I粒子组织间植入治疗盆腔恶性肿瘤，包括复发或转移性的结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、骨肿瘤等，可有效控制局部肿瘤，缓解临床症状，从而改善患者生活质量，延长生存期。Sharma等^[31]对21例妇科盆腔恶性肿瘤行¹²⁵I粒子植入治疗，15例完全缓解，3例部分缓解，临床有效率达85.7%，认为¹²⁵I粒子为治疗复发性盆腔恶性肿瘤提供了有效可行的选择，技术简单，易于被患者接受。Monk等^[32]应用¹²⁵I粒子植入治疗20例盆腔复发的妇科恶性肿瘤患者，中位生存期为7.7个月，无肠梗阻、瘘管等严重并发症发生。Martínez-Monge等^[33]报道对29例盆腔复发结直肠癌患者行粒子植入治疗，中位匹配周缘剂量(matched peripheral dose, mPD)为140 Gy，1、2和4年的局部控制率分别为38%、17%和17%，因此¹²⁵I粒子植入对于结直肠癌局部复发是有效的治疗手段。

国内也有不少学者报道了¹²⁵I粒子植入治疗盆腔恶性肿瘤。Han等^[30]对17例复发性宫颈癌患者行CT引导下粒子植入，处方剂量(prescription dose, PD)为145 Gy，粒子活度为0.8 mCi(1 Ci=3.7×10¹⁰ Bq)，6例完全缓解，4例部分缓解，临床有效率为58%，6个月和1年的总生存率分别为74.8%和18.3%，且治疗有效的病例平均生存期为12个月，明显高于疾病稳定或进展的病例的7个月。其认为¹²⁵I粒子植入对复发性宫颈癌是可行、有效的治疗方法。Wang等^[12]对13例复发性直肠癌患者行粒子植入治疗，mPD为120~160 Gy，粒子活度为0.5~0.8 mCi(1 Ci=3.7×10¹⁰ Bq)，46.2%的患者缓解疼痛，1年和2年的局部控制率分别为14.4%和0，¹²⁵I粒子为治疗复发性直肠癌提供了可行有效的治疗选择。Wang等^[29]报道对22例骨盆复发转移瘤行CT引导下¹²⁵I粒子植入治疗，2例明显缓解，14例部分缓解，3例轻微缓解，临床有效率为86%，术后1月的疼痛缓解率达89.5%，1年和2年的局部控制率分别为59.1%和36.4%，认为¹²⁵I粒子植入可明显缩小肿瘤和缓解疼痛。郑家平等^[34]报道¹²⁵I粒子植入治疗23例盆腔难治性恶性肿瘤，处方剂量80~140 Gy，粒子活度为0.63~0.81 mCi，18例部分缓解，4例无变化，临床有效率78.3%，术后69.6%患者疼痛缓解，认为¹²⁵I粒子植入对盆腔难治性恶性肿瘤有较好的疗效，且手术操作简单，值得临床推广。

综上所述，对于无法手术及外放疗的盆腔恶性肿瘤，¹²⁵I粒子植入控制局部病灶效果明显，近期有效率为47.8%~86.0%。同时¹²⁵I粒子可反复种植，因此可作为一种有效的肿瘤姑息性治疗方法。而对于处方剂量和粒子活度的选择，在远离危及器官的情况下，通常可选择处方剂量为120~160 Gy，粒子活度为0.5~0.8 mCi，能达到较为满意的临床疗效^[35]。但目前国际及国内未见发表相关高质量的临床对照研究，缺乏可靠的循证医学证据来论证¹²⁵I粒子组织间植入治疗盆腔恶性肿瘤较外照射等其他疗法的优势。

2. ¹²⁵I粒子植入治疗盆腔恶性肿瘤的并发症

(1) 植入相关并发症：植入相关并发症包括出血、疼痛、感染、坐骨神经损伤、粒子移位等。目前一般采用的植入针均为18 G穿刺针，针管外径为1.20 mm，局部损伤较小。张福君等^[36]报道30例¹²⁵I粒子治疗盆腔恶性肿瘤，近期并发症主要为术中疼痛、麻木感、发热，术中出血，均未做特殊处理。术中若严格按照术前计划穿刺，遵循无菌操作原则，上述出血、疼痛、感染等并发症出现较少。

盆腔恶性肿瘤粒子植入的穿刺过程中可能损伤坐骨神经，坐骨神经损伤主要表现为：坐骨神经分布区包括大腿后部、小腿后外侧和足部等部位不同程度的疼痛、肌力减退和各种感觉的减退或消失^[37]。术中一旦误穿至坐骨神经，患者可立即出现患侧下肢疼痛、麻木。Han等^[30]对17例复发性宫颈癌患者行¹²⁵I粒子植入，术后有2例出现坐骨神经损伤，经对症治疗后缓解。故在穿刺过程中，需缓慢进针，若患者出现剧烈疼痛，应立即停止进针，重新选择穿刺路径。

粒子迁移现象并不少见，单颗粒子迁移一般不会造成严重并发症，多颗粒子迁移则需外科手段处理。范卫君^[38]等对18例复发性盆腔恶性肿瘤行¹²⁵I粒子植入，1例出现粒子迁移，未出现邻近重要脏器损伤等严重并发症。

(2) 照射相关并发症：照射相关并发症主要包括组织纤维化、瘘道形成、放射性膀胱炎、放射性肠炎。辐射可诱导组织纤维化，纤维化的主要病理改变为纤维结缔组织与实质细胞的比例失衡，严重时可致器官结构破坏和功能减退^[39]。Wang等^[12]对13例复发性直肠癌患者行¹²⁵I粒子植入治疗，5例出现组织纤维化，但未影响正常功能。可见，¹²⁵I粒子导致的组织纤维化表现较轻，可不予特殊处理。

瘘道形成是较为严重的并发症，包括直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、直肠尿道瘘等，严重影响患者生存质量。Sharma等^[31]对21例经手术或外放疗后复发的妇科盆腔恶性肿瘤行¹²⁵I粒子植入，4例出现膀胱阴道瘘，2例出现直肠阴道瘘。小肠、膀胱、结直肠等正常器官耐受剂量为40~50 Gy^[7]，盆腔内恶性肿瘤浸润转移以及放射线的损伤可引起组织溃烂，甚至瘘道形成，往往需要外科手术处理。

放射性肠炎的发生与结肠黏膜管腔隐窝内小动脉水肿和纤维化有关，纤维化持续进展可导致管腔黏膜层松脆，容易引起出血^[40]。张福君等^[36]报道30例¹²⁵I粒子治疗盆腔恶性肿瘤，远期并发症有3例出现放射性肠炎，1例出现放射性膀胱炎。肠道慢性炎症性疾病可以增加放射性肠炎的发生概率，若患者合并有糖尿病、高血压等基础疾病，应降低匹配周缘剂量，减少临床并发症。

3. 3D打印模板的应用：目前¹²⁵I粒子组织间植入多通过徒手穿刺，存在下列问题：① 没有规范化的操作规程，主要依靠术者经验进行粒子植入，术后粒子位置及剂量与术前计划难以达到一致，易出现剂量“冷点”或“热点”，从而导致肿瘤复发或产生并发症^[41]。② 对于邻近解剖结构复杂的病灶，通过CT或超声引导难以选择合适的穿刺路径，手术过程中易造成邻近器官损伤，导致出血、肠瘘等并发症^[42]。③ 盆腔恶性肿瘤一般位置较深，从后方臀部进针时，穿刺深度往往＞10 cm。因穿刺路径组织结构不同，穿刺针在穿刺过程中易出现弯折现象，从而偏离方向。针对以上问题，一种应用3D打印模板联合CT引导¹²⁵I粒子植入的新技术应运而生。3D打印(three dimensional printing，TDP)技术是以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等粘合材料通过逐层堆叠累积的方式制造三维实体的先进技术，目前已广泛应用于整形外科、骨科等临床科室，如骨折复位模板、内固定接骨板、置钉导航模板等^[43-45]。国内有学者将3D打印技术应用到¹²⁵I粒子植入的引导^[46]，即在Prowess 3D粒子植入系统上，选择合理进针路线，进行模拟穿刺，制定粒子植入计划。治疗方案以3D打印的方式制成个体化导向模板，在模板基础上行¹²⁵I粒子植入手术。姜玉良等^[47]使用3D打印模板辅助CT引导¹²⁵I粒子植入治疗12例盆腔复发肿瘤，术后验证实际靶区D₉₀、适形度、剂量均匀性等均与术前计划达到一致，表明3D打印模板具有定位、定向准确的特点。新型的基于3D打印模板的盆腔肿瘤¹²⁵I粒子植入方法改变了传统CT引导下经皮穿刺¹²⁵I粒子植入的治疗模式，使得粒子植入治疗更具有剂量学依据。多项小样本、单中心临床研究结果表明：3D打印模板引导下¹²⁵I粒子植入，可任意角度选择穿刺路径，在避开危及器官的同时，满足剂量学要求，提高穿刺精度^[46-48]。

¹²⁵I粒子植入治疗盆腔恶性肿瘤不仅可以明显提高肿瘤组织的治疗剂量，提高局部控制率，而且可有效减少放射并发症，为无法手术及放化疗的患者提供一种安全、有效的治疗手段。在放射性¹²⁵I粒子植入治疗中，随着TPS的不断进步、放射性核素的广泛应用、医学影像技术的进一步发展，以及3D模板等高新技术的结合，粒子植入操作逐渐规范、剂量分布更加合理，将会有更广阔的临床应用前景。