放射性¹²⁵I粒子植入术作为一种新兴的近距离放疗技术，具有局部微创、持续放疗和疗效显著等优点，已逐步应用于临床各种实体恶性肿瘤的治疗^[1-2]。然而，其相关的麻醉问题却一直未引起足够的重视，仅采用局部麻醉或者单次使用镇痛药物的方法，在多针穿刺病灶痛觉刺激强烈情况下，往往不能达到满意效果。咪达唑仑作为一种常见的苯二氮卓类药物，具有良好的镇静、镇痛作用^[3-4]，还能增强围术期心血管系统的稳定性，广泛应用于全身麻醉诱导和维持、椎管内麻醉及ICU患者镇静等临床各领域^[5]，而在治疗性操作中作为局部麻醉的辅助镇静用药尚且不多。本研究旨在观察CT引导下放射性粒子植入术中咪达唑仑辅助镇静的临床效果。

1.一般资料：选择2015年12月至2017年2月天津医科大学第二医院接受放射性¹²⁵I粒子植入治疗患者86例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级，按是否给予咪达唑仑清醒镇静治疗分为咪达唑仑利多卡因组(观察组)与生理盐水利多卡因组(对照组)，每组43例。观察组男27例，女16例，年龄45~87岁，平均(64.1±10.3) 岁，体重46~76 kg，平均(62.6±6.5) kg。其中，非小细胞肺癌29例，骨转移癌3例，肝癌3例，肾癌2例，膀胱癌3例，卵巢癌1例，前列腺癌1例，宫颈癌1例。对照组男26例，女17例，年龄45~83岁，平均(63.9±10.6) 岁，体重48~77 kg，平均(62.9±6.2) kg，其中非小细胞肺癌28例，骨转移癌4例，肝癌2例，肾癌2例，膀胱癌2例，卵巢癌2例，前列腺癌2例，宫颈癌1例。所有患者均无重大心肺疾患及明显肝肾功能障碍。术前患者签署了知情同意书。两组患者的年龄、性别、体重、心功能(射血分数，EF)、肺功能(FEV1/FVC；FEV1.1 s用力呼气容积, FVC.用力肺活量)及植入针数等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组粒子植入治疗患者一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of general data between the two implanted groups(x±s)

表 1 两组粒子植入治疗患者一般资料比较(x±s) Table 1 Comparison of general data between the two implanted groups(x±s)

2.给药方法:两组患者均术前12 h禁食、8 h禁饮，保持空腹进行手术。于手术室连接监护仪，开放外周静脉通路。观察组术前15 min予咪达唑仑0.03 mg/kg负荷量缓慢静脉注射，后按照0.04 mg·kg^-1·h^-1的速度维持给药，术中适当调节给药剂量维持改良镇静/惊醒(OAA/S)评分在Ⅱ~Ⅲ级，直至术毕；同时于穿刺前给予1%利多卡因进行局部麻醉。对照组给予与咪达唑仑等量0.9%生理盐水静脉滴注，穿刺前予1%利多卡因行局部浸润麻醉。两组视术中情况追加利多卡因剂量。若术中收缩压(SBP)较基础值降低20%或SBP＜80 mmHg，静注麻黄碱5 mg；若心率＜50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg；若呼吸＜9次/min或血氧饱和度(SpO₂)＜90 %，面罩加压辅助呼吸。术毕待患者呼吸、循环功能平稳后返回病房。

3.观察指标:分别记录咪达唑仑给药前15 min(T0)、咪达唑仑/生理盐水给药后15 min(T1)、利多卡因局麻后15 min(T2)、穿刺病灶时(T3)、植入粒子时(T4)、手术结束后(T5) 的平均动脉压(MAP)、心率、呼吸和SpO₂；记录手术时间、体动反应、利多卡因追加剂量及镇痛效果[数字评分法(NRS)评分]；记录两组术中呼吸抑制、恶心呕吐、心动过缓、低血压、躁动、呛咳等不良反应。

4.统计学处理：采用SPSS 21.0软件进行分析:计量资料用x±s表示，组间比较，正态性检验符合正态分布采用独立样本t检验，多个时间点之间的比较，方差齐性检验值采用重复测量方差分析；计数资料用频数表示，比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.两组患者临床参数比较:两组在T0时间点上心率、MAP、呼吸、SpO₂差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组T1与T0相比心率、MAP、呼吸、SpO₂均降低，差异有统计学意义(t=38.9、31.0、14.1、2.4，P＜0.05)；比较T1、T2、T3、T4、T5各时间点上心率、MAP、呼吸、SpO₂的变化，差异均无统计学意义(P＞0.05)。对照组T3与T2相比，心率、MAP、呼吸均有所升高，差异有统计学意义(t=-23.6、-18.0、-9.5，P＜0.05)，比较T1、T2、T3、T4、T5各时间点上心率、MAP、呼吸、SpO₂的变化，差异均有统计学意义(F=997.3、833.7、120.1、77.5, P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者临床参数在给药不同时间点的变化(x±s) Table 2 Changes of clinical parameters in the two groups at different time points(x±s)

表 2 两组患者临床参数在给药不同时间点的变化(x±s) Table 2 Changes of clinical parameters in the two groups at different time points(x±s)

2.患者术中观察指标比较:观察组患者的体动反应、手术时间、利多卡因追加量等观察指标均优于对照组，两组数据差异有统计学意义(t=-15.4、-9.2、-56.3，P＜0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组患者粒子植入术中一般情况的比较(x±s) Table 3 Comparison of general cases in the two groups during surgery(x±s)

表 3 两组患者粒子植入术中一般情况的比较(x±s) Table 3 Comparison of general cases in the two groups during surgery(x±s)

3.两组患者镇痛效果比较(NRS疼痛评分):观察组的镇痛总有效率为97.67%，明显高于对照组79.07%，试验组的镇痛效果更为显著，两组数据差异有统计学意义(χ²=7.242，P＜0.05)，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组患者粒子植入术中给药镇痛效果比较 Table 4 Comparison of analgesic effects in both groups during surgery

表 4 两组患者粒子植入术中给药镇痛效果比较 Table 4 Comparison of analgesic effects in both groups during surgery

4.两组患者不良反应情况比较：观察组患者仅有1例(2.3%)出现烦躁不良反应，调整咪达唑仑注药速度后好转，未见头晕、恶心、心动过缓、过敏等不良反应发生；对照组全组无烦躁、头晕、恶心、心动过缓、过敏等不良反应发生。

麻醉对于放射性¹²⁵I粒子植入治疗是至关重要的，合理的麻醉药物与麻醉方式是手术顺利实施的前提。目前，放射性 ¹²⁵I粒子植入手术多在CT室内进行，缺少麻醉医师及相关设备协助完成全麻、腰麻等操作，国内大多数中心常采用单纯局部麻醉来完成手术^[6]。由于术中需多针穿刺，尤其在受多种因素影响下穿刺针不能一次穿刺到达预定位置，反复操作引起局部血肿、周围组织器官损伤等并发症后，患者疼痛感、憋胀感剧烈，常难以耐受手术。研究发现，合理有效的镇静治疗能改善患者舒适度，消除烦躁情绪，缓解过度应激状态，缩短手术时间，减少术中不良影响，使患者达到最好的治疗状态^[7-10]。咪达唑仑作为临床上最常见的镇静药物之一，具有良好的镇静、安眠、抗焦虑、抗惊厥及肌肉松弛作用^[11]，能够促使患者进入轻度睡眠状态，产生满意的顺行性遗忘，提高痛觉阈，从而消除其不良情绪反应^[12]。咪达唑仑用于清醒镇静治疗时，既能保证患者的呼吸道通畅，维持自主呼吸，不严重影响呼吸循环功能；又不会破坏各种保护性反射的完整性，使患者能够对自身的生理刺激产生相应的自主反应^[13]，更好地与医护人员进行交流。本研究结果显示，非镇静状态下，随着疼痛刺激的增加，会出现心率呼吸增快、血压升高现象，且呈现出较大波动性；而咪达唑仑镇静给药后，则会出现一定程度心率呼吸减慢、血压降低，随后趋于平稳，并持续至手术结束。本研究还显示，清醒镇静状态下体动反应、手术时间、利多卡因追加量等指标均有显著减少，镇痛效果满意。以上充分证明咪达唑仑能够较好的消除紧张情绪，提高耐受性，减少疼痛刺激反应和缩短手术时间，并对维持心率、血压、呼吸的平稳有重要意义。

咪达唑仑静脉给药量过快、过大时，可引起躁动不安或呼吸循环抑制等不良反应^[14]。因此，严格控制注药量及注药速度、监测患者的镇静深度及各项生命体征，至关重要。采用靶控输注(TCI)的方式给药^[15]，能使药物在体内迅速达到和维持有效血药浓度，使镇静的有效性、可控性和安全性大大提高。本研究中观察组43例患者中仅1例(2.3%)出现躁动不安，不良反应发生率较低，究其原因可能与本研究中采用清醒镇静治疗，咪达唑仑用药量偏小，改良OAA/S镇静评分控制在2~3级，同时采用了靶控输注方式控制性给药有关。

综上所述，放射性¹²⁵I粒子植入术中采用咪达唑仑清醒镇静治疗，可有效改善患者舒适度，提高手术耐受性，更好的缩短手术时间，降低不良反应发生率，且安全较高，值得临床推广应用。