腮腺癌约占腮腺肿瘤的20%，病理类型多样，治疗后仍有约为26%~60%的局部复发率^[1-4]。放射性¹²⁵I粒子组织间植入治疗属近距离放疗，应用于原发唾液腺癌术后辅助治疗已取得良好疗效^[5]，而对于放射性¹²⁵I粒子植入治疗应用于唾液腺癌复发患者，包括手术治疗后和放疗后的复发患者，相关研究报道较少。本研究对24例应用放射性¹²⁵I粒子组织间植入治疗腮腺复发腺源性恶性肿瘤患者进行临床分析，初步总结评价该治疗在腮腺复发恶性肿瘤治疗中的价值。

1.临床资料：收集2006年至2013年间，在北京大学口腔医院颌面外科接受¹²⁵I粒子组织间植入治疗的24例腮腺复发腺源性恶性肿瘤患者。患者基本情况见表 1。24例腮腺复发恶性肿瘤患者中，腺样囊性癌7例，肌上皮癌4例，黏液表皮样癌3例，嗜酸性腺癌2例，多形性腺瘤中、低分化腺癌、恶性多形性腺瘤、基底细胞腺癌、淋巴上皮癌、上皮肌上皮癌、小细胞癌、涎腺导管癌各1例。11例肿瘤2~3次以上治疗后复发。根据2010年国际抗癌联盟(UICC)恶性肿瘤临床分期标准，按照TNM分期，24例患者均为临床Ⅳ期。

表 1(Table 1)

表 1 24例腮腺复发腺源性恶性肿瘤患者一般情况 Table 1 Patient′s characteristics of 24 recurrent parotid gland carcinoma

表 1 24例腮腺复发腺源性恶性肿瘤患者一般情况 Table 1 Patient′s characteristics of 24 recurrent parotid gland carcinoma

纳入标准:腮腺复发恶性肿瘤患者, 均有病理学检查证实; 肿瘤已处于晚期，范围广泛，侵犯面神经等周围临近组织，或由于既往手术或放疗史，肿瘤边界难以确定，手术难以彻底切除; 影像学资料齐全，有完善的病历资料。排除标准：手术治疗后进行放射性粒子辅助治疗患者，外放疗后应用粒子治疗增量患者。

2.放射性¹²⁵I粒子及治疗方法：¹²⁵I放射性粒子(国药准字H20045969，直径0.8 mm，长4.5 mm，原子高科股份有限公司，宁波君安药业有限公司提供)，放射性活度为0.6~0.7 mCi/粒(1 Ci=3.7×10¹⁰ Bq)，半衰期59.4 d；PTC-B18 G插植针(100~150 mm，日本八光医疗集团)穿刺；枪式植入器(宁波君安药业有限公司)。基于患者临床检查与CT影像学等资料，根据肿瘤病理类型，肿瘤的位置，设计放射性粒子植入治疗计划处方剂量100~140 Gy。计划靶区(PTV)需包括肿瘤外周1~1.5 cm范围。经放射性粒子植入治疗计划系统(TPS，北京天航科霖科技发展有限公司)处理，计算并显示靶区等剂量曲线，检查剂量分布情况，靶区处方剂量所包括的区域是否涵盖全部靶区，靶区内剂量分布是否均匀，排除低于处方剂量的“冷点”，同时检测周围重要器官所接受的剂量是否在其耐受剂量之下。制作个性化3D打印穿刺引导模板，全身麻醉下进行粒子植入。植入后1周内行CT检查，进行靶区剂量学分析与验证，如有剂量冷区，进行补充粒子植入。

3.术后随访：放射性粒子植入术后按照¹²⁵I粒子半衰期进行复诊，即分别在术后2、4和6个月复查，之后按照恶性肿瘤术后常规复查时间进行复查。肿瘤局部及区域复发情况：检查局部肿物消退情况，有无新生肿块，颈部有无肿大淋巴结。肿瘤的局部疗效评价参考实体肿瘤疗效评价标准(RECIST)：完全缓解(CR)为所有目标病灶消失，无新病灶出现，并维持4周；部分缓解(PR)为所有极限目标病灶最长径总和减少≥30%, 并维持4周；疾病进展(PD)为较已记录到的最小目标病灶总长径总和增加≥20%, 或出现一个或多个新病灶；疾病稳定(SD)为所有极限目标病灶最长径总和缩小但未达PR，或增大未达PD。CR、PR和SD为肿瘤局部控制有效，PD为肿瘤局部控制无效。影像学CT检查在术后2个月、半年、1年，超过1年后，每年进行定期CT检查。肿瘤远处转移情况：定期胸部正位平片检查，怀疑有其他远隔器官转移者进行B超、CT、核磁共振或PET-CT检查。放射性损伤情况：皮肤反应、耳部症状、开口度开口型等。

4.统计学处理：所有数据采用Excel软件管理，采用SPSS 20.0软件进行分析，Kaplan-Meier进行生存分析和局部控制率分析。

1.局部控制率、生存率和无进展生存率：24例患者粒子治疗后半年复查，18例(75%)达完全缓解，3例(12.5%)部分缓解，1例(4.2%)疾病控制，2例(8.3%)疾病进展。有效率(完全缓解+部分缓解)为87.5%。

随访时间4至59个月，中位随访时间21个月，4例完全缓解患者发生再次复发，加上2例疾病进展的患者，局部控制失败患者共6例。Kaplan-Meier分析显示，1年、3年局部控制率分别为82.0%、69.4%。

在随访期内10例患者死亡，其中1例死于其他疾病，1例因局部未控制肿瘤扩展至颅底死亡，其他8例均为远处转移死亡，局部肿瘤未发现复发。1年、3年生存率分别为74.8%、39.3%，1年、3年无进展生存率为74.8%、31.5%(图 1)。

图 1 24例腮腺复发腺源性恶性肿瘤患者统计分析曲线A.局部控制曲线；B.生存曲线；C.无进展生存曲线 Figure 1 Statistic analysis curve of 24 recurrent parotid gland carcinoma A. Local control rate curve; B. Survival rate curve; C. Progression-free survival rate curve

2.淋巴结转移及远处转移：24例腮腺复发恶性肿瘤患者7例发现颈部淋巴结转移，6例先进行颈淋巴结清除术后腮腺局部进行放射性粒子治疗，1例在此次局部治疗同期进行颈部淋巴结粒子植入术，随访期内均未及区域淋巴结再次转移。12例患者出现远处转移，8例为肺部转移，死亡5例，存活3例，存活患者的随访时间均在一年以上，最长者2年。其他部位转移患者4例，均在治疗后发现转移，3例死亡，1例存活。

3.24例腮腺复发恶性肿瘤患者并发症：依据放射治疗肿瘤协作组/欧洲癌症治疗研究组织(RTOG/EORTC)放射性损伤分级标准评价粒子植入术后不良反应，24例患者术后随访均未发现3级及以上急性及晚期放射性损伤发生。17例患者出现皮肤反应，主要表现为皮肤充血，色素沉着或色素脱失等。

腮腺恶性肿瘤一般采用手术为主，术后辅助放疗的治疗方式，局部控制率约70%~80%，5年生存率达80%~90%^[6-7]。对于无手术指征的腮腺恶性肿瘤常规采用单纯放疗手段进行治疗，疗效较差，5年局部控制率在9%~21%^[8-10]。口腔颌面部恶性肿瘤复发的患者，约23%的患者能够接受再次手术治疗^[11]。本研究中，24例复发腮腺恶性肿瘤患者，均在初次发现时进行了手术治疗或外放疗，肿瘤出现局部复发，复发肿瘤浸润周围正常组织，有11例肿瘤2~3次以上治疗后复发，局部组织变性及瘢痕挛缩，再次手术切除困难，本研究结果证实单纯¹²⁵I粒子组织间植入治疗适用于此类患者。

复发腮腺癌较原发的治疗难度和预后也有所不同。本研究24例腮腺复发恶性肿瘤患者均为临床Ⅳ期，其局部控制率优于文献中报道的单纯放射治疗腮腺癌局部控制率^[12]。腮腺癌复发的因素非常复杂，尤其是多次复发的肿瘤，在靶区勾画时，根据本课题组的经验建议扩大到肿瘤边界外1~1.5 cm，甚至包括整个腮腺区，本研究4例术后再次复发的患者，其中3例复发在靶区外。

本组病例发现远处转移的患者共12例，占50%，发生远处转移的患者生存率显著下降，是腮腺复发恶性肿瘤患者的整体治疗难点。¹²⁵I粒子治疗在局部控制率上虽然效果较好，但对于生存率的控制上主要制约因素在于远处转移的发生。在肿瘤局部控制提高的情况下，如何能够控制远处转移，是提高腮腺复发癌生存率的关键。

综上，单纯放射性¹²⁵I粒子组织间植入治疗，对于无法手术切除的复发腮腺恶性肿瘤是一种有效的可选方法，有助于提高患者生活质量，并可获得较高的局部控制率及生存率，其长期疗效有待进一步研究。