2014年5月7日，南京市某单位发生了一起¹⁹²Ir源丢失事故，致使1名工人全身受到不均匀外照射损伤，受照后的第5天入住苏州大学附属第二医院接受诊治，经过该院医疗团队1年多的精心救治后，于2015年5月康复出院^[1]。对该患者受照后2年，于2016年5月进行了较为系统的医学观察，现将结果报道如下。

1.一般资料：受照人员“王”，男，58岁，无放射性工作史，已婚已育，既往体健。

2.事故经过：2014年5月7日上午7：50，“王”在南京某公司工作时，在地上拾取1枚装有¹⁹²Ir源的链状金属物品(放射性活度为9.6×10¹¹ Bq)，后放入其上衣的右侧口袋内，站立时该源位于其右大腿外侧，持续时间约3.25 h^[1]。

3.剂量估算

(1) 生物剂量估算：根据外周血淋巴细胞染色体“双着丝粒+环”畸变分析，患者的生物剂量估算结果为急性局部不均匀照射，全身剂量相当于一次急性全身均匀受照1.51 Gy^[2]。

(2) 物理剂量估算：根据蒙特卡罗法模拟计算方法估算，患者的右大腿皮肤最大剂量值约为4 100 Gy^[3]。

4.临床诊断：根据患者的受照剂量估算及临床表现、辅助检查等，诊断为外照射轻度骨髓型急性放射病、右下肢4级急性放射性皮肤损伤、重度放射性性腺损伤。

5.医学随访项目

(1) 临床检查：仔细询问采集病史，观察和记录患者的症状和体征；重点观察患者主要损伤部位及放射敏感器官的变化，如右下肢局部损伤、性腺、眼晶状体等。器械检查包括MRI、腹部彩超、胸片及心电图检查等。

(2) 造血系统：通过血常规随访患者的白细胞、淋巴细胞、血小板计数及血红蛋白值；双侧髂骨骨髓穿刺涂片检查患者的骨髓增生情况。

(3) 免疫功能：通过放射免疫分析法和流式细胞术测定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量，补体C3、C4含量和T淋巴细胞亚群百分率。

(4) 性腺：包括测量血清睾酮水平，进行精液分析及精子活率测定，睾丸MRI检查。

(5) 眼科检查：包括视野检查、裂隙灯检查、光学相干断层扫描检查、眼底彩色照相及血管造影检查等。

(6) 右下肢局部损伤及功能障碍情况：右大腿移植皮瓣愈合情况，髋关节、膝关节及踝关节活动情况，股四头肌肌力情况，右下肢MRI检查，骨代谢指标测定，腰椎及双侧股骨的骨密度测量等。

(7) 心理测评：采用卡特尔16种个性因素测验(16PF)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对患者实施心理测评。

(8) 了解患者右下肢功能障碍及疼痛的康复治疗及镇痛治疗方法。

1.临床检查

(1) 一般情况：较出院时明显好转，出院时患者体重41 kg，食欲欠佳，需乘坐轮椅。目前患者精神好，体重47 kg，食欲良好，二便正常，可拄双拐行走，生活可自理。

(2) 眼科检查：眼底彩色照相见双眼眼底黄白色斑点样灶明显增多，范围扩大，视盘颜色较淡，视神经部分萎缩，眼底血管造影发现沿视盘周围附近区的视网膜出现点状或少许絮状渗漏，见图 1。

图 1 出院时和受照后2年患者双眼眼底彩色照相及血管造影检查 Figure 1 Fundus photography and fundus fluorescein angiography examination results of the patient in discharge and 2 years after exposure

(3) 右下肢局部损伤情况及骨代谢指标：右大腿皮肤伤口愈合良好，较出院时好转，见图 2。右下肢关节活动度测定：屈髋90°，伸髋-10°，屈膝100°，伸膝-40°，踝背屈-10°。股四头肌肌力4级。MRI检查提示右大腿皮下软组织肿胀以及肌群内异常信号灶的范围、程度均较出院时有所减小和减轻，但右侧股骨骨髓腔仍有水肿，见图 3。骨代谢指标Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(PINP)、Ⅰ型胶原羧基末端肽(β-CTx)及骨密度(BMD)测量结果见表 1，2。

图 2 出院时(A)和受照后2年(B)患者创面的愈合情况 Figure 2 The patient′s wound healing in discharge(A)and 2 years after exposure(B)

图 3 出院时(A)和受照后2年(B)患者双下肢MRI检查结果 Figure 3 MRI results of the patient′s both lower extremities in discharge(A)and 2 years after exposure(B)

表 1(Table 1)

表 1 患者受照后不同时间骨代谢指标检测结果 Table 1 The results of patient′s bone metabolism biochemical indicators after exposure

表 1 患者受照后不同时间骨代谢指标检测结果 Table 1 The results of patient′s bone metabolism biochemical indicators after exposure

表 2(Table 2)

表 2 患者受照后不同时间骨密度测量结果(g/cm2) Table 2 The results of patient′s BMD after exposure(g/cm2)

表 2 患者受照后不同时间骨密度测量结果(g/cm2) Table 2 The results of patient′s BMD after exposure(g/cm2)

(4) 睾丸MRI检查：双侧睾丸鞘膜腔少量积液，较出院时减少，见图 3。

(5) 其他器械检查：腹部彩超、胸片及心电图检查未见明显异常。

2.实验室检查

(1) 血常规：白细胞5.8×10⁹/L，淋巴细胞1.1×10⁹/L，血小板191×10⁹/L，血红蛋白119 g/L，除轻度贫血外各项结果均正常。

(2) 骨髓象：右侧髂骨骨髓增生低下，左侧髂骨骨髓象无明显异常。

(3) 免疫功能：血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体C3、C4含量均在正常范围内，T淋巴细胞亚群分析正常。

(4) 性腺检查：血清睾酮值在正常范围内，为5.038 mg/l。精液分析显示精子活率为0。

3.心理测评：采用前述3种量表对患者进行心理测评，显示患者无明显焦虑、抑郁等表现，情绪状态较稳定。

4.右下肢功能障碍的康复治疗及镇痛治疗方法：功能障碍的康复治疗主要为超声波治疗1次/d、中药薰药治疗1次/d、关节松动训练2次/d、等速肌力训练2次/d。镇痛治疗包括为口服加巴喷丁0.3 g/次，2次/d，口服盐酸羟考酮10 mg/次，1次/d，低频脉冲经皮神经电1次/d。通过上述治疗后功能障碍较前好转，镇痛效果良好。

造血系统由骨髓、胸腺、脾脏和淋巴组织组成，是体内细胞更新比较活跃的系统之一，属于辐射敏感器官，外周血淋巴细胞、白细胞、血小板数量变化及骨髓细胞增生程度是判断急性放射损伤严重程度的主要血液学指标^[5]。此次随访血象结果基本正常，与出院时结果无明显差异^[1]，提示其机体造血功能处于良好的状况。这一结果与河南省“4.26”⁶⁰Co源辐射事故所致的4名患者的随访结果及对另两起辐射事故中5例受到¹⁹²Ir辐射人员的随访结果类似^[6-7]。因此，轻度骨髓型急性放射病患者经过及时正确的治疗均可获得临床治愈，但仍然需要长期随访观察是否会诱发白血病。患者骨髓穿刺结果显示，右侧髂骨骨髓增生低下，而左侧髂骨骨髓象正常，与之前随访结果一致^[1]，考虑为右侧髂骨距放射源近、受照剂量大，使其造血功能受损。

机体免疫功能与造血系统密切相关，具有较高的辐射敏感性，0.5 Gy以上的剂量即可引起明显的免疫系统结构破坏和功能障碍^[8]。该患者随访结果提示体液免疫和细胞免疫均在正常范围内，与出院时检查结果一致^[1]，未出现严重免疫缺陷，考虑与受照后早期应用丙种免疫球蛋白治疗有关，也可能是由于随着时间的推移，部分免疫功能逐渐恢复。

眼晶状体对射线较为敏感，电离辐射可诱发放射性白内障^[9]。根据眼科的检查结果，该患者晶状体出现的改变并不完全符合放射性白内障的特点^[10]，但在排除老年性白内障、代谢性白内障等可能后，可认为这种变化是放射性白内障的一个新的特征，故而仍需长期观察其眼晶状体的改变。随访中还发现患者右眼视功能下降，视神经部分萎缩，眼底血管造影发现视网膜改变等，均符合放射性损伤改变。

虽然骨组织不属于射线敏感器官，但局部受到大剂量外照射仍会引起骨组织产生一系列代谢变化，产生放射性损伤^[11]。BMD检测是目前诊断骨质疏松症的金标准，骨代谢指标通常用于监测骨丢失率、预测骨折风险等。随访中发现，患者BMD及骨代谢指标均出现不同程度的异常，与出院时相比^[4]，腰椎及右侧股骨BMD降低，而骨代谢指标明显增加，需警惕将来发生骨质疏松、病理性骨折甚至骨坏死的风险。

电离辐射对性腺影响较大，可引起放射性不孕症。睾丸属于对辐射高度敏感的组织，受照后易引起生殖及内分泌功能障碍^[12]。此次随访患者的睾酮水平与出院时相同^[1]，均处于正常水平，这与受照后一直口服雄激素替代治疗有关。精液分析发现，患者自受照后92 d起^[13]至此次随访，精子活率始终为0，考虑为放射性不孕症。

由于患者右下肢的功能障碍仍存在，需要进行康复治疗，主要治疗包括超声波治疗、中药熏药治疗、等速肌力训练及关节松动训练。超声波具有消肿止痛、促进局部血液循环、减轻肌肉痉挛及松解组织粘连的作用，已广泛地应用于治疗各种软组织损伤与疼痛^[14]。中药熏药治疗能促进局部的毛细血管扩张，促进局部炎性物的吸收，缓解肌肉痉挛及疼痛。等速肌力训练在减轻软组织肿胀、防止肌肉萎缩、松解组织粘连、改善关节功能等方面具有一定疗效^[15]。关节松动训练可用于治疗可逆的关节活动受限、关节疼痛^[16]。结合出院时资料^[1]，患者右下肢的关节活动度改善、肌力增强、疼痛减轻。患者的肢体活动障碍能否进一步康复仍需长时间的治疗与观察。

除功能障碍以外，患者右下肢还有较明显的疼痛感，需采取镇痛治疗，包括药物镇痛和物理疗法镇痛，药物镇痛主要应用阿片类药物盐酸羟考酮和抗惊厥类药物加巴喷丁。阿片类药物镇痛效果好，通常可用于中到重度慢性疼痛^[17]。抗惊厥类药物加巴喷丁对神经性疼痛的疗效确切，能减轻患者疼痛及提高生活质量评分^[18]。物理疗法主要采取低频脉冲经皮神经电刺激疗法，其将特定的低频脉冲电流通过皮肤输入人体，用以治疗慢性疼痛^[19]。通过以上镇痛治疗，该患者的疼痛能明显缓解。但今后患者的疼痛将进一步缓解还是需要效果更强的镇痛药物，仍需要继续随访观察。

放射损伤的远后效应一直是放射医学的临床诊治所关注的热点，本研究结果说明，急性放射损伤远后效应存在多系统、多器官的改变，如血液系统、生殖系统、眼等。此外，由于目前严重局部放射性损伤的病例较少，对此类患者肢体功能障碍康复治疗的经验相对比较欠缺，无法形成标准统一、疗效可靠的治疗体系，如何采取更加科学合理的方法对患者进行治疗，还有待将来的进一步研究和实践，该患者的长期医学随访观察也将继续进行。