低剂量CT作为肺部病变筛查的有效手段，在肺癌防治和临床早期发现得到日益重视^[1]。如何降低肺部CT检查辐射剂量是近年来研究的重点^[2-4]。国内外降低肺部CT扫描剂量的主要方法为降低管电压、降低管电流和自动曝光技术等^{[2, 5-7]}。国外学者Singh等^[8]研究发现，在采用自动曝光技术下，使用互相垂直的定位像可有效降低胸腹部CT辐射剂量。本研究采用双定位像 (AP和lat) 结合Care Dose 4D及Care kV技术进行肺部CT扫描，与常规单定位像 (AP) 结合Care Dose 4D及Care kV技术相比，探讨其在肺部CT检查中的临床应用价值。

1.研究对象：连续纳入2015年9月到2016年7月临床确诊为肺部肿瘤的患者60例，其中男性34例，女性26例，年龄36~78岁，平均 (59.0±9.22) 岁；体重40.0~70.0 kg，平均 (54.6±8.1) kg，按随机数表法分为试验组和对照组，每组30例。两组患者的性别、年龄、体质量指数 (BMI) 差异均无统计学意义 (P>0.05，表 1)，具有可比性。检查前所有患者均去除受检部位金属物，进行屏气训练。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者一般资料的比较 Table 1 Patients′ characteristic of two groups 组别 例数 性别 (例) 年龄 (岁，x±s) 体质量指数 (kg/m2, x±s) 男 女 对照组 30 18 12 60.07±10.56 20.8±2.3 试验组 30 16 14 59.00±9.30 21.0±2.5 t值 0.271a 0.760 1.359 P值 0.397 0.454 0.185  注：a为χ2值

表 1 两组患者一般资料的比较 Table 1 Patients′ characteristic of two groups

2.检查方法：使用西门子第二代双源CT (Siemens Definition Flash CT)，患者头先进或足先进，仰卧位，双手上举，扫描范围从肺尖至肺底包全整个肺部。对照组行单定位像 (AP)，试验组行双定位像 (AP和lat)，其他参数一致，具体扫描参数为：Care Dose 4D (参考值为210 mAs)、Care kV (参考值为100 kV)，准直为128×0.6 mm，层厚5 mm，层间距5 mm，X射线管旋转时间为0.5 s，螺距为1.2，所有图像进行重建软组织窗 (卷积核：B31f，窗宽为350 HU，窗位为50 HU)、肺窗 (肺窗卷积核：B60f，窗宽为1 200 HU，窗位为-600 HU) 及HRCT (层厚1 mm，层间距1 mm，积核：B70f，窗宽为1 800 HU，窗位为-400 HU)。

3.图像评价：所有图像均上传至Syngo MMPW工作站，由2位高年资放射科诊断医师采用双盲法对图像进行评分。整体图像质量的评分标准^[9]为：5分，解剖细节显示清楚，能够简单明了地评价；4分，解剖细节较清楚，能够评价；3分，大部分的解剖结构可用于诊断，少数解剖结构 (膈肌、支气管细小分级等) 不能进行评价；2分，基本解剖结构显示不清楚，解剖细节不足以被发现；1分，解剖结构模糊，不能用于诊断。评分出现分歧时，由两位医师协商达成一致意见。测量并计算图像信噪比 (SNR) 和对比噪声比 (CNR) 以及病变处的SNR、CNR。测量方法：选定3个层面 (胸骨颈静脉切迹、主动脉弓和气管分叉平面)，在其动脉腔内画一个圆形兴趣区 (ROI)，ROI内无明显钙化、软斑块及条状伪影；在背部肌肉和背景放置一个ROI，避开肌间隙。在病变最大层面画3个圆形ROI，若病变较小，则重复测量3次，避开坏死、钙化、空洞区域。ROI的面积为 (2.25±0.61) cm²，记录ROI内CT值的均数和标准差，分别计算图像及病变组织的SNR、CNR，具体计算公式为：SNR_{图像/病变组织}=meanCT_{图像/病变组织}/meanSD_背景噪声；CNR=(meanCT_{图像/病变组织}-meanCT_肌肉组织)/meanSD_背景噪声。

4.辐射剂量评估：每例患者CT检查的容积CT剂量指数 (CTDI_vol) 和剂量长度乘积 (DLP) 由系统自动给出，有效剂量 (E) 值根据2003年英国的调查报告 (NRPBW67) 给出的常数0.014 mSv·mGy^-1·cm^-1与DLP的乘积估算出来^[10]。

5.统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。两组图像的质量评分、年龄、身高、体重以及图像和病变组织SNR、CNR、CTDI_vol、DLP和E值的组间差异用配对t检验，性别构成比采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.图像质量的比较：图像质量主观评价中两组均无1、2分，对照组4分8例，5分22例，试验组3分1例，4分11例，5分18例，图像评分均≥3分，可清晰显示小病变及病变边缘、分界等病变特征，满足影像诊断及临床需求，差异无统计学意义 (P>0.05，表 2)；图像质量客观评价中，两组图像SNR、CNR与病变组织SNR、CNR差异无统计学意义 (P>0.05，表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 两组图像质量主观评价及客观评价的比较 (x±s) Table 2 Subjective and objective evaluation of image quality of two groups (x±s) 组别 例数 主观评分 图像SNR 图像CNR 病变组织SNR 病变组织CNR 对照组 30 4.73±0.45 6.15±2.86 -1.46±1.52 4.19±2.92 -1.94±3.90 试验组 30 4.57±0.45 5.99±2.75 -1.48±1.71 3.98±3.06 -2.37±3.38 t值 1.98 0.42 0.61 1.54 1.61 P值 0.057 0.677 0.544 0.135 0.118  注：SNR.信噪比；CNR.对比噪声比

表 2 两组图像质量主观评价及客观评价的比较 (x±s) Table 2 Subjective and objective evaluation of image quality of two groups (x±s)

2.辐射剂量的比较：试验组的CTDI_vol、DLP、E较对照组CTDI_vol、DLP、E均降低了33.3%，差异有统计学意义 (t=8.514、8.464、8.464，P＜0.001，表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 两组受检者辐射剂量的比较 (x±s) Table 3 Comparison of radiation dose between two groups (x±s) 组别 CTDIvol(mGy) DLP (mGy·cm) E(mSv) 对照组 6.53±1.71 220.20±61.81 3.08±0.87 试验组 4.20±0.89 141.60±35.24 1.98±0.49 t值 8.514 8.464 8.464 P值 0.000 0.000 0.000  注：CTDIvol.CT容积剂量指数；DLP.剂量长度乘积；E.有效剂量

表 3 两组受检者辐射剂量的比较 (x±s) Table 3 Comparison of radiation dose between two groups (x±s)

X射线对人体的危害程度与受照射剂量的大小有关，联合国原子辐射影响科学委员会 (UNSCEAR) 在2008年的报告^[11]中指出，X射线诊断的医疗照射作为人工电离辐射的最大来源呈不断增加的趋势。近年来，肺癌已成为我国第一大恶性肿瘤，CT在肺部疾病的诊断中对病变有极高的敏感性和特异性，已成为影像学诊断肺部肿瘤的首选方法^[12]。在不影响影像诊断的前提下，国内外学者目前主要采用降低管电压、降低管电流和自动曝光等方法来降低肺部肿瘤患者CT检查的辐射剂量，但双定位像在肺部CT及其辐射剂量相关性的研究并不多见。

O′Daniel等^[13]研究表明，自动曝光控制 (AEC) 技术能降低儿童和成人CT检查的辐射剂量并提高图像质量。等同于AEC技术的Care Dose 4D及Care kV技术有效地利用了定位像的数据得到受检部位的密度和尺寸的相关信息，经计算获得受检部位轴位面积变化，受检部位的衰减值总变化趋势，再根据此趋势由实时调节管电流、管电压进一步精确计算每一层的衰减值进而能比较准确地控制X射线管电流，Care Dose 4D能在小范围内比较准确地根据上一层的扫描数据估算下一层应有的射线输出剂量从而降低受检者的辐射剂量^[14]。本研究单定位像 (AP) 组采用“图像实时显示+扫描中断技术”精确控制扫描范围，以去除定位像扫描与实际螺旋扫描时肺下界的位置差异。在扫描范围相同的前提下，在胸部CT检查中双定位像 (AP和lat) 的辐射剂量 (4.20±0.89) mGy较单定位像 (AP) 的 (6.53±1.71) mGy降低了33.24%。因此与单定位像 (AP) 相比，双定位像 (AP和lat) 可提供更多X射线衰减信息，能更加精确管电压和管电流的输出值，从而降低CT肺部检查的辐射剂量。双定位像比单定位像增加一次定位像的辐射剂量，但研究表明采用双定位像行胸部CT扫描所降低的总辐射剂量 (2.33±1.57) mGy远远大于额外增加的定位像本身的辐射剂量0.04 mGy。

本研究发现，双定位像 (AP和lat) CT图像整体质量和单定位像 (AP) CT图像整体质量的评分均≥3分，完全满足影像诊断及临床需求，差异无统计学意义。两组的图像SNR、CNR及病变组织SNR、CNR均无明显差异。肺部病变的发现依赖于病变与周围正常肺组织的对比和图像的噪声水平，在一定范围内减低管电流不影响肺部病变发现^[15]。因此，双定位像组图像并不会因辐射剂量适当的降低而导致病变的漏诊。

本研究的不足之处，一是样本量较小；二是Care Dose 4D的参考值设置为210 mAs、Care kV的参考值为100 kV，两个参数为CT设备原始序列的参考值，未进行多参数设置对照研究。

综上所述，结合Care Dose 4D及Care kV技术，双定位像 (AP和lat) 肺部CT扫描较单定位像 (AP) 辐射剂量明显降低，图像质量完全满足临床诊断要求，清晰显示病变，可成为肺部CT检查的常规方法。