髂血管旁淋巴结是宫颈癌、结直肠癌和卵巢癌等恶性肿瘤最常见的转移灶，主要包括髂总、髂外、髂内组盆腔转移性淋巴结。发生髂血管旁淋巴结转移的患者通常伴发下肢水肿、腰痛和尿路梗阻或狭窄，预示预后不良^[1-3]。目前，姑息性化疗和手术是该病临床常用的治疗方法，但两种方法均有缺陷^[4]：不同的化疗方案必须依赖原发肿瘤的病理结果，而治疗效果往往无法令人满意；手术虽然被认为是某些孤立性转移灶的根治手段，但淋巴结切除术有时会受限于手术暴露、周围结构复杂或术后并发症等诸多因素。因此，寻找其他更有效、安全、非侵入性的治疗方法具有重要的意义。本研究回顾性分析了本中心应用射波刀治疗髂血管旁淋巴结转移性病变的疗效，以期对各放疗中心提供参考。

1.一般临床资料：搜集2010年5月至2016年5月接受射波刀治疗的髂血管旁淋巴结转移性病变患者22例 (包括27个靶点)，其中男5例，女17例；年龄37~87岁 (中位53岁)。原发来源包括：宫颈癌10例、直肠癌4例、卵巢癌2例、输尿管癌2例、霍奇金淋巴瘤2例、十二指肠癌1例和肾盂癌1例。其中，9例患者同时伴发他处转移；15例有伴随症状；3例患者累及多个淋巴结；14例患者为调强或适形放疗推量；19例患者在射波刀治疗前曾接受过化疗。患者卡氏评分均≥70。

2.放疗方法：患者取仰卧体位、双手置于体侧，用真空气垫进行体位固定，常规强化CT扫描，层厚1.5 mm，扫描范围在靶区和危及器官基础上包括病灶上、下各15 cm。4例患者采用金标追踪，18例患者采用椎体追踪。计划靶体积在大体肿瘤体积基础上外放3 mm，若计划靶体积与膀胱、直肠、股骨头等脏器重叠则修剪靶区至脏器外，64%~82% (中位数72%) 等剂量线覆盖计划靶区。采用非等中心非共面照射，处方剂量为21~51 Gy (中位数39 Gy)，分割次数为3~8次 (中位数5次)，生物等效剂量为35.7~100 Gy (中位数72.6 Gy)，连续照射。具体治疗参数见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 患者接受射波刀治疗的剂量学指标 Table 1 The treatment parameters of CyberKnife in patients 项目 所有患者 病灶得到局部控制组 症状得到迅速缓解组 中位数 范围 中位数 范围 中位数 范围 计划靶区 (cm3) 18.87 0.88~125.66 16.67 0.88~125.66 18.87 0.88~125.66 总剂量 (Gy) 39   21~51 40.5   21~51 39   21~51 分割次数  5    3~8  5    3~8  5    3~8 单次剂量 (Gy)  8    5~13  7.75    5~13  7.5    5~13 生物等效剂量 (Gy) 72.6 35.70~100 74.1 35.70~94.35 72.6 35.70~100 等剂量线 (%) 72   64~82 71.5   64~80 72   64~82 最大点剂量 (Gy) 51.4 29.6~78.1 51.1 29.6~78.1 52.6 29.6~78.1

表 1 患者接受射波刀治疗的剂量学指标 Table 1 The treatment parameters of CyberKnife in patients

3.观察指标：所有患者射波刀治疗后6~8周行局部及全身检查评价疗效。观察指标包括近期疗效、局部控制率、不良反应和总生存。参照实体瘤近期疗效评价标准RECIST 4.0评价治疗效果：①完全缓解 (CR)：所有可见靶病灶消失。②部分缓解 (PR)：靶病灶最长径之和与基线比较至少减少30%。③进展 (PD)：靶病灶最长径之和与治疗开始之后能记录到的最小靶病灶最长径之和比较，增加20%或出现1或多个新病灶。④稳定 (SD)：介于部分缓解和进展之间。以上判定均需维持4周以上。不良反应参照常见不良反应事件评价标准CTCAE4.0版本进行评价。以后每3个月随访1次，随访末次时间为2016年5月。

4.统计学处理：用SPSS 18.0软件进行数据分析。Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率，生存曲线比较采用Log-rank检验。对年龄、性别、放疗剂量、次数、是否化疗、症状是否改善对生存率的影响进行单因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

1.近期疗效：CR、PR、SD、PD分别为10例 (37%)、13例 (48%)、2例 (7.5%)、2例 (7.5%)，有效率 (CR+PR+SD) 为25/27 (92.5%)。22例患者中，15例患者在治疗前存在腰痛 (12例)、下肢水肿 (2例) 或尿路梗阻 (1例) 等症状，其中有13例在治疗后症状得到明显缓解。疼痛症状缓解最迅速：半数以上患者 (7例) 在治疗结束后疼痛程度即被减轻，其他患者 (5例) 的疼痛程度在首次随访时也都得到不同程度的缓解。首次随访时2例患者的下肢水肿症状亦有缓解，而尿路梗阻患者的症状缓解不明显。单因素分析提示，治疗后症状缓解者，总生存率明显升高 (P=0.006)，与其他因素不相关。

2.远期疗效：1、2、3年局部控制率为90.6%，总生存率分别为78.8%、60.6%、43.4%。单因素预后分析提示，接受过化疗 (P=0.000) 有助于提高总生存，与其他因素不相关。局部控制率与总生存率在不同病理类型肿瘤之间并无差异。例如，宫颈癌患者中，1年局部控制率和总生存率分别为83.1%、75.5%；与非宫颈癌患者中的治疗效果类似，1年局部控制率和总生存率分别为83.1%、75.5% (P=0.179)，见图 1。

图 1 患者总生存率 Figure 1 Overall survival of patients

3.不良反应：≥2级急性反应中，乏力、恶心、呕吐、腹痛发生率分别为22.7%(5例)、18.2%(4例)、13.6%(3例)、9.1%(2例)，重度急性反应少见；远期反应中，1例患者出现仅有影像学表现但无症状的肠腔狭窄 (4.5%)。

4.死因分析：8例死亡患者中除1例因局部进展同时伴远处转移死亡外，其余均为局部淋巴结转移或远处转移死亡。

本研究结果表明，射波刀治疗髂血管旁淋巴结转移性病变安全、有效，局部控制率较高，症状缓解迅速，且对正常组织损伤小，无明显不良反应。中位生存期为21个月，1、2、3年生存率分别为78.7%、60.6%、43.3%，局部控制率为90.6%，症状缓解率为86.7%。所有患者中均未见3级以上急性不良反应出现。证实了射波刀治疗髂血管旁淋巴结转移性病变，尤其对于减轻相关症状具有重要意义。

随着近年来射波刀技术的不断发展，它已被应用于肺、肝脏、肾上腺、脑和骨等多种转移性肿瘤^[5-8]。Ost等^[9]报道了一项多中心研究：使用射波刀治疗119例前列腺寡转移患者，中位无进展时间为21个月，接受低剂量照射的患者 (< 100 Gy)，局部复发率较高，所有患者均未见3级以上不良反应出现。Fumagalli等^[10]利用射波刀治疗了113例肝转移和26例肺转移患者，1、2年局部控制率分别为84.5%和66.1%，无疾病生存率分别为27%和10%，总生存率与手术、介入等其他治疗手段类似，治疗均可良好耐受。在本课题组前期的一项研究中，使用射波刀进行治疗的57例肝转移患者，1、2年局部控制率分别为94.4%和89.7%，中位总生存时间为37.5个月；其中，原发肿瘤为结肠癌、乳腺癌、胃癌和肉瘤的患者，2年总生存率为72.2%，而原发肿瘤为胰腺癌、肺癌、卵巢癌、胆囊癌、子宫内膜癌、肝癌以及嗅母细胞瘤的患者，2年总生存率为55.9%^[11]。本研究与上述结果相仿，其新意在于首次报道了射波刀用于治疗不可手术的髂血管旁寡转移淋巴结转移的安全性和有效性。

全身治疗被普遍认为对于进展性疾病具有重要的价值，但是单一治疗手段通常并不能提供满意的长期生存。本研究结果显示，在射波刀治疗前曾经接受过化疗的患者，局部控制和总生存更高，与肝或乳腺转移患者的结果类似^[11-13]，而高缓解率与化疗药物类型、化疗周期、化疗与射波刀间隔时间之间的关系并不密切。

腰痛和下肢水肿是髂血管旁淋巴转移性病变最常见的症状。本研究结果显示，射波刀治疗后，大约87%的患者症状会得到显著缓解。Teh等^[14]曾报道，常规放疗下，症状缓解时总生存显著提高。因此，既然射波刀在减少已经存在的症状时具有显著疗效，那么推断它可能同样可以作为预防性手段用于减少转移诱导症状的产生。此外，本研究中，63%的患者为接受盆腔野外照射后的再程放疗或复发病灶的局部推量，但这些患者中均未出现严重的不良反应。这可能归因于射波刀可以在很小范围内实现剂量的迅速跌落，从而保证了对危及器官的保护。然而以上结果仍需要更大样本的前瞻性研究予以证实。

总之，射波刀在髂血管旁淋巴转移性病变的治疗中取得了令人欣喜的结果，但有些问题仍有待更大样本研究的证实和治疗经验的不断积累。