电离辐射可诱发恶性肿瘤，已得到大量的实验动物和人类流行病学研究的证实，例如白血病、女性乳腺癌、甲状腺癌等是辐射致癌危险度较高的肿瘤^[1]，其中辐射致白血病是造血组织最严重的远后效应^[2]。1978年浙江1例X射线探伤工作人员由于意外事故，受到1次全身不均匀照射，导致了骨髓型急性放射病合并局部急性放射性皮肤损伤，事故后34年，患急性淋巴细胞性白血病死亡，现将病例报道如下。

一、 病例资料

1.事故经过和剂量估算：患者，男，1950年2月出生，1974年开始从事X射线金属探伤工作，1978年12月某日深夜，在工地上背靠X射线探伤机探头睡着，隔室工作人员开机调试，受照时间约30 min，经现场模拟，以LiF热释光剂量仪实测进行了物理剂量估算。受照时患者使用上海探伤机厂生产的X射线探伤机，型号：2005，最大容量7.5 kVA，测得背部皮肤吸收剂量为26 Gy；采用本实验室建立的染色体畸变剂量-效应曲线^[3]，应用外周血淋巴细胞染色体畸变分析估算全身吸收剂量为1.78 Gy。

结合受照初期临床表现、实验室检查、剂量估算等资料，诊断为急性放射性皮肤损伤Ⅳ级(背部) 伴全身轻度骨髓型急性放射病。事故早期诊断与医学处理详见参考文献[4-5]。

2.临床表现和实验室随访情况

(1) 症状体征：受照后4 h出现恶心、呕吐1次，继而出现全身乏力、头晕、失眠、多梦、胃纳减退等初期反应；照后15 d背部6~10胸椎水平偏右侧皮肤出现水泡，由点状发展至大片状(7~8 cm，与探伤机探头射线出口相当)，22 d水泡破溃形成溃疡；另外照后15 d胸部第3肋间至胸骨体交界处皮肤也出现水泡，22 d脱痂留白色疤痕；发病后性欲明显减退；照后60 d内除放射性溃疡外全身无明显感染、出血征象。

患者照后19个月经住院治疗后，全身一般情况好转，背部皮肤溃疡未能愈合出院。照后3年内局部皮肤经保守治疗仍未愈，第3年局部行皮瓣植皮术，溃疡愈合。随访观察30年，局部皮肤未出现溃烂，也未发生皮肤癌。

(2) 实验室检查：受照后20 d，白细胞下降至1.5×10⁹/L，18个月内一直波动在(1.5~2.4)×10⁹/L水平，照后19个月住院治疗，升至(4.2~5.4)×10⁹/L，后随访观察，白细胞维持在正常水平；早期骨髓涂片检查示粒系成熟障碍，2年后恢复正常造血功能；外周血淋巴细胞染色体畸变检测，照后第18个月，第5、10、20、34年染色体型畸变率分别是7.3%、5.5%、0.5%、0.5%、0%；精液检查，受照后18个月内，精子数为0，性欲完全消失，第19个月，精子数0~1/ml，26个月后，精子数恢复至正常水平，性欲恢复，同年，其妻怀孕，并顺产一正常女婴，随访观察发育良好。

3.白血病发病情况(照后第34年)：2012年2月，患者无明显诱因出现头晕、乏力、伴胸闷、气促，查血常规：白细胞7.0×10⁹/L，血红蛋白75 g/L，血小板10×10⁹/L，异常细胞60%；骨髓检查显示，原淋巴细胞异常增生，占89%，细胞外铁染色阳性；白血病免疫分型CD7+、CD13+、CD33+、CD34+、CD38+、CD45+、CD117+，原始T淋巴细胞群约占非红系的81.13%；骨髓细胞染色体核型分析未见异常；c-kit/D816V基因突变定性检测、CEBPA基因突变检测、融合基因筛查定性检测为阴性；生化指标、肿瘤标志物、B超、CT等均未发现明显异常。结合全面检查结果，临床确诊为“急性淋巴细胞性白血病(L2伴CD13/CD33阳性)”，后经过两次化疗，4月15日因骨髓抑制，肺部感染死亡。

4.病因概率(PC) 计算：按照现行诊断标准^[6]，本例恶性肿瘤已列入附录A中表A.1所示癌症清单，根据患者性别，28岁时受178 cGy X射线急性照射，34年后(62岁) 患急性淋巴细胞性白血病等数据，计算癌症起因于既往照射的PC值为64.04%。

二、 讨论

电离辐射对造血系统的远期效应与血液病发病关系中，已证实白血病的发生最为重要^[7]，由于其发生率高，潜伏期短，受到更多的重视。资料显示，日本原爆幸存者患白血病报道较多，辐射诱发白血病大约在2年后开始发生，照后6~8年达到高峰，在诱发的各类白血病中，以急性粒细胞、淋巴细胞性白血病和慢性粒细胞性白血病为主^[8]。前苏联切尔诺贝利核电站事故中，2例Ⅲ级急性放射病(ARS) 患者分别于照后第6和第9年发生骨髓异常综合征(MDS) 引起死亡，1例Ⅰ级ARS患者也于照后第9年发生MDS，另1例Ⅱ级ARS患者照后第11年发生急性单核细胞性白血病^[9]。1980年上海⁶⁰Co源放射事故中，“权”于照后12年发生急性淋巴细胞性白血病^[10]。本例系全身不均匀照射，局部放射性皮肤损伤Ⅳ级伴全身轻度骨髓型急性放射病，受照后34年确诊急性淋巴细胞性白血病，计算癌症起因于既往照射的病因概率，95%可信限上限的PC值为64.04%。

本例患者在照后34年患白血病，经历了较长潜伏期，其白血病发病规律可能有异于全身照射，患者背部皮肤紧靠X射线探伤机探头达30 min，局部受到大剂量照射，造成从后背部皮肤穿透机体到前胸部皮肤的贯穿伤，其既有局部皮肤的损伤，又伴有内脏和所在部位造血组织的损伤；电离辐射诱发DNA损伤所导致的基因突变和染色体畸变，加剧了细胞基因组的不稳定性，会导致细胞正常生长调控机能的丧失，促进细胞恶性转化。通过辐射事故患者的长期细胞遗传学变化的追踪观察，发生事故10多年后仍然发现很高的非稳定性染色体畸变率^[11]。本例在照后20年内随访外周血淋巴细胞染色体，仍然能检测到染色体型畸变，畸变率维持在0.5%，不排除有畸变、突变到癌变的可能。

利益冲突 作者声明与其他作者及基金无任何利益冲突
作者贡献声明 叶安方负责数据整理与分析，并起草和修改论文；倪倩影、王相果负责数据收集；高慎永提供病例资料，并指导论文撰写及修改