肺癌是最常见的肿瘤之一，肺也是最容易发生转移的部位。CT引导的经皮肺穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)获得组织学标本是一种被广泛接受的、安全且有效的诊断肺部肿块性质的方法。不同于磁共振和超声的使用，CT引导给患者带来较高水平的辐射暴露^[1-3]。传统的PTNB流程包括3个步骤：术前定位、术中引导和术后复查(排除穿刺及切割相关的并发症)。Kloeckner等^[4]发现术中引导本身所产生的辐射仅占总剂量的15%，而85%产生于围手术期。Nattenmüller等^[5]认为CT介入并发症非常低，而且需要临床干预的重大并发症均可以通过临床观察检出，因而术后对所有患者进行常规CT扫描不是必须的，这样有助于降低患者辐射。但Nattenmüller等^[5]的结论主要基于腹部介入诊疗的数据，PTNB是所有CT介入中并发症最高的^[5-8]。鉴于这些不同结论，本研究回顾性分析了PTNB术后CT扫描对手术并发症的检出价值及其对临床处置决策判断的影响，以探讨PTNB术后常规全胸CT复查扫描是否必要及其对降低患者辐射的潜在价值。

一、资料与方法

1.一般资料：以无锡市第二人民医院2012年7月—2015年8月期间174例CT引导下的PTNB患者作为研究对象。男性117例，女性57例，年龄32~86岁，平均(64.1±10.2)岁。术前所有患者均进行了胸部CT增强扫描，以排除血管性病变或病灶内动静脉瘘。排除标准为病灶最大直径在1 cm以下者及不能配合者，穿刺路径上有肺大泡者。在活检前仔细核对患者凝血功能，包括血小板计数、出血时间和凝血酶原时间。术前均获得患者本人或合法代理人的书面知情同意。

2. PTNB流程：所有活检操作由两名有资质的放射科医生在16排螺旋CT(美国Philips公司)上进行。扫描参数管电压120 kV，管电流100 mA，层厚5 mm，间隔5 mm，平静呼吸下进行采集。图像重建层厚2 mm，间隔1 mm，矩阵512×512。对于肺内多个病灶者，取最大或者最容易进入的病灶。整个操作过程中，持续监测患者重要生命体征，包括血压、血氧饱和度、心电图和呼吸频率。

术前由术者仔细复习既往影像资料，先常规进行胸部CT平扫，确定穿刺点和穿刺路径。然后，使用1%利多卡因5 ml对穿刺点和穿刺路径进行浸润麻醉，用17 G外引导针进行经皮穿刺。在CT逐步引导下，使穿刺针针尖抵达病灶边缘。根据病灶大小和穿刺针位置，用18 G全自动切割活检枪(BioPince^TM, 美国Argo公司)，切割长度为13~23 mm病变组织1~2条送病理检查。采样结束后，嘱患者屏气，快速退出外引导针，覆盖无菌敷料。然后常规进行胸部CT复查，以判断有无并发症。

手术结束后，嘱患者取穿刺点朝下的压迫体位卧床休息至少2 h，避免大声讲话、剧烈咳嗽。术后3~6 h常规立位胸片，排除迟发性气胸。

3.并发症分析和辐射剂量计算:两名放射科医生在工作站上，共同回顾性解读所有术中引导CT和术后复查CT的图像资料，判断有无并发症，并分别记录术中引导CT和术后复查CT对并发症的检出率。气胸量和出血量分别分为轻度、中度和重度，具体评判方法见文献[8]。患者所接受的CT辐射剂量用每次扫描的剂量长度乘积(DLP，mGy·cm)累加来表示，分别计算术前定位CT、术中引导CT及术后复查CT的DLP。按照DLP×权重因子k，计算有效辐射剂量。胸部采用k=0.017 mSv·mGy^-1·cm^-1。

二、结果

1. PTNB操作结果：174个穿刺病灶的最大径平均为(35.9±14.3)mm，距离胸膜的平均距离为(11.4±16.7)mm，穿刺深度为(58.0±25.9)mm。单个PTNB手术的平均时间为(39.9±9.9)min (范围27~69 min)，穿刺次数平均为4.4±1.8(范围：2~10次)。174个病灶，最终确诊130例恶性，37例良性，失访7例。整体良性率为21.3%，恶性率为74.7%。

2. PTNB并发症及处置：术中CT和术后CT检出的PTNB并发症及其临床改变见表 1。

共检出64例气胸(36.8%)，其中轻度58例(占91%)，中度4例(占6%)，重度2例(占3%)。术后复查CT检出所有64例气胸，检出率100%，术中引导CT检出率为9.4%，仅4例有可观察临床症状(拔针后出现的气急和血氧饱和度下降)，提示气胸率为6.3%。

4例有可观察临床体征的气胸，均为需要紧急处置的(100%)，而术后CT发现的气胸需要处理的为6.3%。2例中度气胸进行CT床旁抽吸后成功转为轻度气胸，抽吸未能改善2例重度气胸而进行了闭式引流。2例无症状性中度气胸，1例在病房出现胸闷，复查胸片提示气胸扩大，而行闭式引流；未见无症状的轻度气胸转变为症状性气胸，未见迟发性气胸发生。因此，合计3名患者进行了闭式引流，引流率为1.7%。

共检出34个出血(19.5%)，26个为轻度肺实质出血(14.9%)，7例伴少量咳血的中度出血(4.0%)，1例血胸(0.6%)。这些肺出血均在术后复查CT上显示，而未在引导CT上出现。26例轻度出血患者中，1名患者出现一过性气促伴血氧饱和度下降(CT未见气胸，考虑与血液成分刺激导致的一过性支气管痉挛有关)，其余均为无症状性，而没有进行特别处理。另外，有1名患者术后复查CT上发现约100 ml的血胸，但血流动力学指标依然稳定，因此仍然归为中度出血。术后10 min复查CT，提示出血量缓慢增多，因此预防性静脉给止血药，并密切观察24 h。次日胸部CT复查，出血量没有进一步增多。

3. CT辐射剂量及其分布：整个穿刺引导操作的DLP平均为(412.9±55.8) mGy·cm，平均有效剂量为(7.0±0.9) mSv，其中术前定位(2.4±0.3)mSv占34%，穿刺引导过程(1.8±0.8)mSv占26%，术后复查扫描产生(2.8±0.5)mSv占40%。

三、讨论

随着影像技术的广泛应用，尤其是CT的普及，医源性辐射暴露正成为公众关注的焦点之一。尽管常规影像检查的辐射剂量都不会达到确定性效应的剂量阈值，但低剂量辐射及其累积的随机性效应带来的未来罹患恶性肿瘤风险的升高，成为一个特别需要关注的问题^[1]。CT引导的介入操作需要进行多次、反复CT扫描，也带来更高的辐射剂量。本组PTNB手术患者的平均有效剂量是7.0 mSv，与文献[2-4]相符。由于所采用的穿刺技术、成像设备及操作者经验间的差异，导致了不同报道的剂量值缺乏可比性，同时也缺乏法律要求的每个具体操作的剂量限值参考水平。国际放射防护委员会(ICRP)的辐射防护最优化(ALARA)原则表明，将辐射剂量仅仅控制在允许的限值内是不够的，而是应该最大程度地将辐射剂量控制至尽可能低。随着公众健康意识的提高，尤其是低剂量胸部CT体检的应用，也必将带来更多的活检和更高的活检良性率。本组资料中的良性率达21.3%。因此，将CT引导的活检所致辐射剂量控制在尽可能低的范围内显得更加迫切。

很多研究采用降低CT管电压、管电流、减少扫描范围、使用铅衣遮盖非靶部位、提高操作者穿刺技术及使用辅助穿刺设备等方法，已经极大地降低辐射剂量^[2-3]。尽管CT引导的经皮穿刺介入诊疗的安全性和有效性已经得到了广泛的证实，但是目前仍然缺乏基于循证的公认的操作流程，尤其对于术后扫描的必要性及其价值最有争议。因为它给患者导致了额外的辐射，也增加了检查的时间。Kloeckner等^[4]报道围手术期的剂量占整个检查中辐射剂量的85%，而穿刺引导操作本身产生的剂量仅占15%。本组资料也显示引导扫描本身的剂量仅占26%。因此，通过优化现有的操作流程，对于降低CT介入患者所受辐射剂量的空间是巨大的。Nattenmüller等^[5]认为CT介入是安全的，重大并发症非常罕见，而且可以通过临床症状或其他无辐射影像技术方法得到早期诊断，因而术后CT扫描可能没有必要常规或不加区分地对所有患者进行。

气胸和出血是PTNB最常见的并发症^[6-8]。Richardson等^[6]对英国5 444例的肺活检并发症调查显示，气胸发生率为20.5%，其中绝大部分是不需要治疗的少量气胸，置管引流率3.1%。本组资料显示术后复查CT有助于并发症的检出，因为它们多发生在切割组织及从胸膜撤出套管针时，本组只有6例气胸是在术中出现。尽管气胸的有无及其严重程度在CT上能够得到准确诊断、计算及分级，但CT上测量的气胸大小与临床表现并不都呈正相关。本组91%气胸为无症状的轻度气胸，不需要特别临床处置。实际上对于气胸是否需要进行闭式引流的判断，临床评估的重要性远远高于影像学测量的气胸大小^[9-10]。CT扫描仅仅为证实气胸的存在和其程度的大小是没有意义的，因为气胸的大小不能改变临床对气胸的处置方式。本组5例需要床旁抽吸或置管引流者均有明确的、可观察的临床改变，包括气促、胸痛和血氧饱和度下降。在临床实践中，拔针后患者突然出现胸闷、气急、咳嗽，并观察到血氧饱和度的快速下降，操作者实际上已经知道发生了气胸，这种情况下CT复查扫描更多只是为了验证操作者对气胸诊断的判断而已。极少数情况下，会出现一过性血氧饱和度下降，可能是由于出血导致的一过性气管或支气管痉挛。本组术后复查CT发现34例出血，咳血率为4%，但都是不需要处理的轻度或中度出血。血胸比较罕见，但一旦发生，可能是致命的。本组仅有1例，但出血很快停止。

文献报道的气胸发生率为27%~54%，出血的发生率为3.4%~43%^[5-8]。本组报道的结果在与文献结果一致。按照介入放射学质量控制指南标准^[11]，本组病例中，3例需要进行闭式引流，可归为重大并发症，发生率为1.7%，没有导致重大残疾或死亡的并发症。Tomiyama等^[7]对2001年日本124所医院进行的9 783例CT引导肺活检的并发症进行了调查，严重并发症为0.75%，其中张力性气胸为0.10%，空气栓塞为0.061%，严重的肺出血和咳血为0.061%，血胸0.10%，心脏骤停0.03%，休克0.01%。整体死亡率为0.04%，其中空气栓塞和弥漫性血管内凝血各1例，心脏骤停2例。因此，尽管PTNB是所有CT介入操作中并发症最高的，但严重及致死性并发症非常罕见。通过临床症状能够发现张力性气胸，因此，术后CT扫描对大部分严重并发症检测的意义不大，对临床处理也不是必需的，术中和术后对患者生命体征的连续观测更为重要。另一方面，引起血流动力学改变的大量出血发生的时候，进行CT复查扫描验证，只会耽误抢救。随着超声在急诊床旁诊断的广泛应用，现在已经证明超声对气胸的诊断效果接近于CT，超声判断气胸的范围也与CT具有良好的一致性^[12]。经过短期培训的临床医生，也能够熟练使用床旁超声快速检测气胸，以降低患者的X射线辐射。本组资料显示，术后复查产生的辐射剂量占患者接受总剂量的40%，也就是说如果不常规进行CT术后复查，还可以将患者总有效辐射剂量降低40%。

总之，尽管PTNB的并发症较高，术后复查CT有助于检测PTNB相关并发症，但是这些并发症绝大部分是轻微而不需要处理的。极少数需要立刻处置的也都可以通过临床症状或生命体征改变而发现，因此传统建议的常规术后胸部CT扫描可能并不是必需的，这样有助于大大降低患者的辐射剂量。对于术后无临床改变的患者，可以采用非辐射(如超声)或低辐射(术后X光胸片)检查排除PTNB的重要并发症。本研究为单个医院数据，仍然需要未来大样本的、多中心临床数据，以进一步改进和完善PTNB流程。

利益冲突 全体作者宣称没有任何利益冲突，未接受任何不当的职务或财务利益
作者贡献声明 倪建明负责提出研究思路、组织实施及撰写论文；唐平负责整理临床资料和采集数据；张雷负责经皮穿刺活检操作穿刺操作；张追阳指导论文写作；陈暑波负责设计研究方案