长期的低剂量电离辐射是放射工作人员受到职业危害的主要来源之一，会使血液和内分泌等多个系统遭受不同程度的影响，在人体的所有部位中甲状腺对电离辐射敏感度最强，长期接触低剂量电离辐射更易造成甲状腺功能变化，但其机制目前还没有明确的论断^[1-2]。现有GBZ 101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》^[3](以下简称GBZ 101-2011) 中，血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4) 和促甲状腺素(TSH)等作为甲状腺功能检测的基本指标，在放射工作人员健康检查的日常筛查和放射性甲状腺疾病的鉴别诊断中发挥至关重要的作用。当前，国内外关于低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能影响的研究中, 不同的调查所得出的结论各不相同, 甚至是互相矛盾的。20世纪90年代，Yalow^[4]对美国放射工作人员的健康状况进行了综合分析，没有发现医疗有关的电离辐射对人体甲状腺功能产生影响；随后Lin和Mao^[5]在随访研究中发现, 低剂量职业电离辐射暴露使T3和T4较对照组有升高的危险趋势。而国内也有研究表示，长期接受低剂量电离辐射会导致血清T3水平升高，但是TSH水平下降^[6]，且Stefan等^[7]发现，放射工作者的血清TSH水平较对照组有升高的风险。

基于以上各研究结果，本研究从循证医学的角度，以GBZ 101-2011中的3种甲状腺功能指标作为筛选资料的基础，探讨放射工作人员在低剂量电离辐射工作环境中甲状腺功能变化情况，通过搜索1996—2017年公开发表的相关文献进行Meta分析，以期客观地评估低剂量电离辐射对我国放射工作人员甲状腺功能的影响。

1.资料来源：文献的计算机检索主要使用以下几个数据库：Pubmed、Embase、Biosis、中国知网(CNKI)、重庆维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库(Wanfang Data)。末次检索时间为2017年3月20日。

2.研究方法：在各数据库检索过程中，将主题词、关键词、篇名、作者相结合，从而得到需要的相关文献。同时通过阅读文献，检索需要的文内文献。本次文献检索的主题词包括：低剂量电离辐射、放射工作者、放射工作人员、甲状腺、健康；英文检索的主题词包括：Thyroid Gland、Radiologist、Ionizing Radiation、Occupational Exposure、Health Worker。

3.纳入标准和排除标准：纳入标准：① 在1996年以后公开发表的文献。② 研究电离辐射对甲状腺功能的影响，设有放射组和对照组，放射组为放射工作人员，对照组则为不接触职业照射人员，两组研究对象年龄组成相近或差异不显著。③ 文献提供有放射组和对照组的甲状腺检查人数以及两组甲状腺功能检查各项指标的均值和标准差。④ 文献研究方法相似。⑤ 以GBZ 98-2002《放射工作人员的健康标准》评价两组人员甲状腺功能的情况^[8]。排除标准：① 不符合纳入标准中所列标准的文献。② 综述性文献和重新报告的文献。③ 信息少或者数据不全且无法修正的文献。

4.统计学处理：采用Stata 14.0软件对入选文献的数据进行整理和分析。对这些入选文献的数据进行异质性检验时，根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型，若检验结果具有同质性，则采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，采用单个协变量Meta回归KnappHartung法对估计系数的方差进行修正，用调整研究后方差的解释比率(adjusted R-squared, Adj R²)计算P值和95%可信区间(confidence interval, CI)，P < 0.05认为该因素是异质性来源，以便进行亚组分析。本次研究的资料属于连续型资料，因此以标准化均数差(standardized mean difference, SMD)作为合并分析的统计量，并计算95%CI，用Z值表示SMD的可信性，当P < 0.05时可以认为Z值可信。敏感性分析是采取考察单个研究的影响进行定量分析，发现对总合并值影响较大的研究，将某一研究剔除后总合并值改变较大，说明该研究是异质性的来源。最后，采用漏斗图、Begg秩相关法和Egger回归法定性和定量观测纳入文献的发表偏倚，后面两种定量检测方法相应P>0.05可认为无发表偏倚，而P < 0.05认为有发表偏倚。

1.检索结果：根据资料来源的各个数据库特点并结合研究方法，初次检索得到132篇文献，其中英文文献52；再次阅读题目和文摘后排除无关文献59篇和综述文献7篇；按照纳入和排除标准，仔细阅读文献后，再排除33篇；在整理数据时，基于文献质量问题，再排除18篇，其中4篇英文文献由于研究标准与GBZ 101-2011不符，数据无法修复；最终，本次研究共纳入15篇文献，均为中文文献。

本次研究纳入的15篇文献，共计研究6 332人，均为横断面研究电离辐射对甲状腺功能的影响，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 纳入文献的基本资料(x±s) Table 1 Basic information included in literature(x±s) 研究资料 作者 发表年份 地区 年龄(岁) 工龄(年) 性别组成 放射组 对照组 总人数 T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(mU/L) 总人数 T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(mU/L) 1 古剑清[9] 1996 广州 32.7 7.3 男女 260 2.48±0.95 135.22±40.73 - 60 2.33±0.48 142.18±26.94 - 2 陈念光[10] 1997 广东 37.5 10.5 男女 415 2.12±0.54 115.89±1.29 2.58±1.29 151 2.23±0.58 130.23±26.67 1.54±0.79 3 张秀莲[11] 1998 乐山 37.5 10.7 男女 418 2.84±0.58 122.39±33.00 - 37 2.83±0.53 114.63±27.22 - 4 丛庆美[12] 2000 威海 40.0 12.3 男女 107 - 95.20±21.60 - 109 - 101.70±22.40 - 5 李梅[6] 2002 吉林a 34.2 10.5 男 36 2.37±0.54 124.71±34.68 2.95±0.82 30 2.25±0.52 119.95±33.94 2.85±0.56 6 莫素芳[13] 2006 广州a 40.5 11.5 男女 266 2.00±0.49 104.62±21.09 1.40±0.58 65 2.36±0.46 128.23±20.06 0.74±0.49 7 梁金霞[14] 2009 广东 45.4 15.4 男女 529 2.40±0.27 108.53±12.07 - 80 2.43±0.23 105.14±11.58 - 8 姚燕珍[15] 2010 浙江 38.2 17.8 男 169 2.03±0.57 125.77±20.40 1.62±1.79 39 1.82±0.40 120.66±17.52 1.55±0.76 9 刘新梅[16] 2011 新疆 - - 男女 609 1.82±0.69 98.36±30.73 2.37±1.57 50 2.50±4.31 92.63±30.50 5.36±2.61 10 王恰[17] 2011 广州 30.2 8.4 男女 704 2.06±0.48 112.29±22.80 1.29±0.38 127 1.95±0.39 109.54±3.61 1.39±0.36 11 钱小莲[2] 2013 南京a 41.0 16.0 男女 781 1.83±0.40 105.23±23.58 1.39±1.46 150 1.93±0.65 111.93±23.75 1.27±0.69 12 韩晴[18] 2015 广州 39.5 15.5 男女 144 1.63±0.34 107.69±23.30 - 200 1.55±0.32 110.93±18.96 - 13 朱春华[19] 2016 上海 49.7 23.2 男女 99 1.76±0.33 108.12±22.63 4.14±0.18 45 1.97±0.66 142.00±13.24 1.62±0.32 14 李聪[20] 2016 广东 43.5 7.0 女 34 1.59±0.09 109.52±7.04 1.52±0.23 17 1.74±0.07 115.48±4.17 1.59±0.12 15 邢美荣[21] 2016 牡丹江a 44.0 - 男女 400 1.99±0.39 103.31±13.56 1.47±0.39 400 2.36±0.51 128.24±13.17 0.71±0.43 注：“-”为数据缺失。T3.三碘甲状腺原氨酸；T4.甲状腺素；TSH.促甲状腺素。a数据转换为，T3:1 nmol/l=1.54 ng/ml；T4:1 nmol/l=1.287 ng/ml

表 1 纳入文献的基本资料(x±s) Table 1 Basic information included in literature(x±s)

2.低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中T3水平影响的Meta分析

(1) 异质性检验：对选入的文献进行异质性检验，结果显示纳入研究存在异质性(χ²=243.63，P < 0.001，I²=94.7%)，选用随机效应模型分析，SMD=-0.35，95%CI(-0.64, -0.06)，放射组T3水平要低于对照组，差异有统计学意义(Z=2.39，P=0.017)，见图 1。单个协变量Meta回归对异质性来源进行分析仅显示，性别组成与研究间异质性有关(Adj R²=29.99%，P=0.03)，见表 2。

图 1 T3水平的森林图 Figure 1 Forest plots of T3 level

表 2(Table 2)

表 2 异质性潜在来源 Table 2 Potential sources of heterogeneity 可能异质性来源 95% CI Adj R2(%) P值 性别组成 -0.12~0.03 29.99 0.03 发表年限 -0.88~1.82 6.90 0.19 工龄 -1.75~-0.12 -5.76 0.46 注：Adj R2.调整研究后方差的解释比率

表 2 异质性潜在来源 Table 2 Potential sources of heterogeneity

(2) 敏感性分析：逐一剔除单个研究对纳入的所有文献进行敏感性分析时，显示低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中T3水平影响的异质性主要由文献[20]产生，当剔除该研究后合并效应值由原来的-0.35(-0.64，-0.06) 变为-0.15(-0.38，0.09)，其他研究则对总合并效应值影响较大。可能由于该文献中女性(男女比为1 :7.5) 占比过大造成异质性的产生，见图 2。

图 2 水平的敏感性分析 Figure 2 Sensitivity analysis of T3 level

(3) 亚组分析：根据Meta回归分析结果，性别组成是本次研究的异质性来源，按照性别组成分为男性组和男女组，亚组分析结果显示异质性减少明显，差异有统计学意义(男性组：P=0.013，I²=34.0%；男女组P=0.000，I²=95.4%)，但是合并效应值结果仅显示男女组有统计学意义(SMD=-0.42, P=0.011)，故性别组成可以解释异质性来源，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 T3性别组成亚组分析结果 Table 3 Results of subgroup analysis of T3 gender composition 亚组 纳入研究数 异质性 效应模型 SMD 95% CI P值 χ2值 P值 I2值 男 2 1.52 0.013 34.0% 固定 -0.01 -0.32~0.30 0.930 男女 12 237.36 0.000 95.4% 随机 -0.42 -0.74~-0.01 0.011 注：T3.三碘甲状腺原氨酸；SMD.标准化均数差

表 3 T3性别组成亚组分析结果 Table 3 Results of subgroup analysis of T3 gender composition

(4) 发表偏倚：在对T3水平研究资料进行发表偏倚监测时，漏斗图显示资料分布基本对称，并且采用Begg秩相关法(Z=0.36，P=0.721)、Egger回归法(t=0.38，P=0.716) 进行定量检测发现均无发表偏倚。

3.低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中T4水平影响的Meta分析

(1) 异质性检验：对选入的文献进行异质性检验，结果显示纳入研究存在异质性(χ²=490.59，P < 0.001，I²=97.1%)，选用随机效应模型分析，SMD=-0.41，95%CI(-0.80，-0.02)，放射组T4水平要低于对照组，差异有统计学意义(Z=2.06，P=0.039)，见图 3。单个协变量Meta回归对异质性来源进行分析仅显示，性别组成与研究间异质性有关(Adj R²=26.60%，P=0.02)，见表 4。

图 3 T4水平的森林图 Figure 3 Forest plots of T4 level

表 4(Table 4)

表 4 异质性潜在来源 Table 4 Potential sources of heterogeneity 可能异质性来源 95% CI Adj R 2(%) P值 性别组成 -0.08~-0.01 26.60 0.02 发表年限 -0.76~0.86 -10.12 0.90 工龄 -0.09~0.02 8.65 0.15 注：Adj R2.调整研究后方差的解释比率

表 4 异质性潜在来源 Table 4 Potential sources of heterogeneity

(2) 敏感性分析：逐一剔除单个研究对纳入的所有文献进行敏感性分析时，显示低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中T4水平影响的可靠性较好，研究则对总合并效应值影响不大或者可以接受，详见图 4。

图 4 T4水平的敏感性分析 Figure 4 Sensitivity analysis of T4 level

(3) 根据Meta回归分析的结果显示，性别组成是本次研究的异质性来源，按照性别组成分为男性组和男女组，亚组分析结果显示异质性减少明显，差异有统计学意义(男性组：P=0.000，I²=0.0%；男女组：P=0.000, I²=97.6%)，但是合并效应值结果仅显示男女组有统计学意义(SMD=-0.44，P=0.04)，故性别组成可以解释异质性来源，见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 T4性别组成亚组分析结果 Table 5 Results of subgroup analysis of gender composition 亚组 纳入研究数 异质性 效应模型 SMD 95% CI P值 χ2值 P值 I2值 男 2 0.15 0.000 0 固定 -0.22 -0.07~ 0.56 0.13 男女 13 460.10 0.000 97.6% 随机 -0.44 -0.87~-0.01 0.04 注：T4.甲状腺素；SMD.标准化均数差

表 5 T4性别组成亚组分析结果 Table 5 Results of subgroup analysis of gender composition

(4) 发表偏倚在对T4水平研究资料进行发表偏倚监测时，漏斗图显示资料分布基本对称，并且采用Begg秩相关法(Z=-0.35，P=0.729)、Egger回归法(t=0.70，P=0.498) 进行定量检测发现均无发表偏倚。

4.低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中TSH水平影响的Meta分析

(1) 异质性检验：对选入的文献进行异质性检验，结果显示纳入研究存在异质性(χ²=835.97，P=0.000，I²=98.9%)，选用随机效应模型分析，SMD=1.10，95%CI(0.32，1.89)，放射组TSH水平要高于对照组，差异有统计学意义(Z=2.75，P=0.006)，见图 5。由于纳入文献为10篇，采用单个协变量的Meta回归分析和亚组分析时，筛选出来的影响因素极不稳定，故不进行Meta回归和亚组分析^[22]。

图 5 TSH水平的森林图 Figure 5 Forest plots of TSH level

(2) 敏感性分析：逐一剔除单个研究对纳入的所有文献进行敏感性分析时，显示低剂量电离辐射对放射工作人员甲状腺功能中TSH水平影响的异质性主要由文献[19]产生，当剔除该研究后合并效应值由原来的1.10(0.32，1.89) 变为0.29(-0.41，1.00)，可能由于该文献中工种单一(为介入放射工作人员)造成异质性的产生，其他研究则对总合并效应值影响较大，见图 6。

图 6 TSH水平的敏感性分析 Figure 6 Sensitivity analysis of TSH level

(3) 发表偏倚：在对TSH水平研究资料进行发表偏倚监测时，漏斗图显示资料分布基本对称，采用Begg秩相关法(Z=0.27，P=0.788)、Egger回归法(t=0.33，P=0.751) 进行定量检测均提示无发表偏倚。

随着科学技术的日新月异，电离辐射的应用也进入飞速发展期，使得电离辐射的防护得到空前的关注。电离辐射是把双刃剑，在从事电离辐射相关工作中，既要合理使用，又要防止其带来的不利影响。放射工作人员在工作中会采取一定的防护措施，但不能完全确保其甲状腺在工作环境和防护现状下的安全。国际放射防护委员会(ICRP)于2007年推荐和我国在GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中明确提出：放射工作人员连续5年的年平均有效剂量 < 20 mSv，任何单一年份的年有效剂量 < 50 mSv，防止非随机性效应方面，除晶状体外其余器官年当量剂量 < 500 mSv^[23-24]。本研究中，放射工作者最高人均剂量为0.92 mSv/年，最低0.15 mSv/年，平均0.54 mSv/年。明显低于已公布的1995年的全国平均水平(1.5 mSv/年), 更低于广东省年剂量当量0.931 mSv，也大大低于放射性职业照射剂限值的1/ 10^[25-26]。研究表明，电离辐射是导致甲状腺发病的重要原因之一^[27]。Mercieca-Bebber等^[28]发现，接触低剂量电离辐射比不接触的对照组更有可能增加甲状腺疾病的发生概率。在确定性效应中，甲状腺作为一种低度增殖、高度分化的组织，其辐射敏感性较低，电离辐射可能导致下丘脑-垂体-甲状腺轴系统的损伤^[29]。刘宇飞等^[30]也发现，低剂量电离辐射会导致甲状腺发生病变出现结节，而这些结节一般多为良性。在随机性效应中，主要发现诱发甲状腺良性或恶性肿瘤^[27-31]。国外多组研究同样证实(包括一组日本原爆流行病回顾性调查研究^[32])，低剂量电离辐射致放射工作者出现甲状腺结节的风险比对照组更大^[32-35]。因此，放射工作人员长期暴露于低剂量电离辐射的环境中，应加强辐射防护，以减少甲状腺功能的受损程度。

通过Meta分析对我国各个地区的20余年的多个研究结果进行综合分析，虽然纳入研究中放射组与对照组均在我国GBZ 101-2011^[3]指出的检查参考标准内(T3 :0.9~2.8 nmol/L，T4:57~161 nmol/L，TSH:0.2~5.5 mU/L)，但是通过对放射工作人员与其他非放射工作人员的甲状腺功能中T3、T4和TSH水平的比较显示，我国放射工作人员甲状腺功能中T3和T4水平均较对照组降低，TSH水平升高，差异均有统计学意义。为了尽量减小异质性对结果的不利影响，本研究以实例资料数据建立Meta回归模型，筛选出异质性的影响因素，再根据该因素做亚组分析，并比较亚组分析前后异质性的变化，且亚组分析结果显示，性别组成是T3、T4水平的异质性来源，电离辐射对不同性别的放射工作者的甲状腺造成的影响不同。

近年，关于低剂量电离辐射对人体健康的影响有不同的观点，一是有一定的积极的刺激作用，另一种就是低剂量照射对人体健康有一定的损伤作用^[36]。本研究证明了放射工作人员长期暴露在低剂量电离辐射的环境中会对甲状腺造成一定的刺激作用，对甲状腺功能可能有不良的影响，但由于混杂因素的存在、原始数据不充分，可能会导致结果出现偏倚。因此，放射工作人员仍需提高放射防护意识，在工作中加强对甲状腺部位的放射防护，不断地改善防护条件，以保护甲状腺功能。同时，将来有必要获取更高质量的文献，完善数据，从而得出更加可靠的结论，为甲状腺的辐射防护提供依据。