食管癌是我国常见的上消化道恶性肿瘤，在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%^[1]。80%以上患者就诊时即为中晚期而失去了手术机会^[2]。对于中晚期食管癌，治疗目标首先是解决患者的吞咽困难，提高生存质量；其次是延长生存期，即治疗肿瘤^[3]。近年来，粒子食管支架逐渐应用于临床，可以在解决梗阻的同时对肿瘤施加内照射，但由于其位置固定，无法随肿瘤靶区的变化调整粒子位置，出血风险高，并具有普通支架的其他潜在并发症。笔者团队将放射性¹²⁵I粒子嵌入胃管中，发明了粒子胃管(医疗粒子导管专利号：ZL201410343856.9)，在降低手术难度和风险的基础上既解决患者营养问题，又能达到抗肿瘤的目的。本院应用放射性¹²⁵I粒子胃管(相关制作材料均有体外物理及组织相容性测试)治疗晚期食管癌患者10例，取得较好效果，现将初步经验报道如下。

1.临床资料：2016年11月至2017年2月，本院收治的晚期食管癌患者10例，其中男性7例，女性3例，年龄47~87岁，中位年龄64岁。胸上段食管癌1例，胸中段食管癌5例，胸下段(含腹段)食管癌2例，食管癌术后复发2例。均符合以下条件：临床确诊为晚期食管癌，伴管腔狭窄或梗阻，病理类型为鳞癌；临床多学科综合治疗团队讨论失去外科根治手术机会或因各种原因不愿接受外科手术，或外放疗后复发；不适宜¹²⁵I粒子食管支架置入手术或不愿接受粒子支架置入术；吞咽困难，Stooler分级为3~4级；卡氏评分(KPS)＞50，预期生存期>3个月。本技术已通过本院伦理委员会论证，审批编码：FY2016001，所有患者签署知情同意书。

2.设备与器材：治疗计划系统(TPS)购于北京天航科霖科技发展有限公司，规格：KL-SIRPS-3D，型号：800 (带3D一体化设计)。¹²⁵I粒子由北京原子高科股份有限公司提供，成分：碘[¹²⁵I]化钠，放射性活度：2.22×10⁷ Bq(0.6 mCi)/个，为含放射性核素¹²⁵I的银丝，半衰期为59.6 d。放射性¹²⁵I粒子的运输、管理严格按照国家放射性药品管理办法执行。一次性使用16F胃管由苏州市亚新医疗用品有限公司生产。

3.治疗方法

(1) 术前准备：将患者术前CT图像导入治疗计划系统(TPS)，勾画出实际肿瘤靶区，以及气管、胸主动脉、心脏等危及器官。确定处方剂量(60 Gy)，估算出粒子个数^[4]。复测粒子活度为22.2 MBq，将¹²⁵I粒子以每一层均匀分布3枚粒子，层间距为1.5 cm的排列方式嵌入一次性胃管外壁中，使粒子胃管的剂量既能足够抗肿瘤，又处于安全范围之内。将制作好的粒子胃管进行环氧乙烷(ETO)消毒处理。患者术前禁食、禁水12 h，必要时可术前予以地西泮10 mg肌注，阿托品0.5 mg肌注，防止黏膜分泌液过多造成患者术中误吸。粒子胃管实物见图 1。

图 1 放射性125I粒子胃管 注：粒子胃管由普通胃管、125I粒子、外套管、手术缝合线构成 Figure 1 Gastric tube of radioactive 125I seeds

(2) 手术操作：患者仰卧于C臂检查床上，左侧或右侧鼻腔2%利多卡因局部麻醉(或丁卡因胶浆)后，X射线透视下插入超滑导丝及COBRA导管至食管狭窄上端(肿瘤上端)，注入对比剂并标记，更换超滑超硬导丝，将COBRA导管在导丝引导下送过食管狭窄段，注入对比剂标记狭窄下端(肿瘤下端)，将导丝送入胃腔内并固定导丝，退出COBRA导管。顺导丝置入放射性¹²⁵I粒子胃管，远端至胃腔内，调整粒子胃管使携带粒子的部分胃管横跨食管狭窄部位，且上、下端分别超出约1~2 cm(¹²⁵I粒子的放射距离为1.7 cm，加上1~2 cm的边界，粒子的放射距离能覆盖到肿瘤靶区上下2.7~3.7 cm)，退出导丝，固定胃管。

(3) 术后处理：术后扫描CT，将图像导入TPS进行剂量验证，给予止血、抗炎、抑酸等对症治疗，以及肿瘤综合治疗，按营养表经鼻饲给予合理膳食，防止胃管脱出。某例患者的术前、术后剂量体积直方图(DVH图)如图 2所示，相关剂量学参数列于表 1。

表 1(Table 1)

表 1 某例患者术前、术后DVH图剂量学参数 Table 1 Preoperative and postoperative DVH dosimetric parameters of one patient 状态 体积(cm3) 最小剂量(cGy) 最大剂量(cGy) 平均剂量(cGy) D90(cGy) D100(cGy) V90(%) V100(%) 术前计划  靶区 27.8 2461.1 136 592.5 8 611.2 3 763.1 2 461.1 49.2 39.9  靶区外 79.1 970.9 136 592.5 5 942.0 1 924.1 970.9 28.3 22.7 术后验证  靶区 25.9 3 303.3 136 607.7 9 978.6 4 266.0 3 303.3 60.2 49.6  靶区外 112.1 517.2 136 607.7 4 765.0 1 410.2 517.2 20.1 16.1

表 1 某例患者术前、术后DVH图剂量学参数 Table 1 Preoperative and postoperative DVH dosimetric parameters of one patient

图 2 某例患者的术前、术后DVH图A.术前计划；B.术后验证 Figure 2 The preoperative and postoperative dose-volume histogram of one patient A. Preoperative planning; B. Postoperative verification

4.随访：通过住院复查、门诊随访或电话随访，了解患者病情变化，若患者死亡，则随访终止。记录患者术后每月的吞咽困难程度Stooler分级^[5]：0级，能进各种饮食；1级，能进软食；2级，能进半流质；3级，能进流质；4级，不能进食。有无胸痛、出血、肺炎、食管气管瘘等相关并发症。每月行X射线上消化道造影检查和CT等影像学检查，了解粒子胃管的位置，观察胃管的粒子段有无移位，若移位则及时调整。定期复查血常规、肝肾功能、血生化等。

5.疗效评定：近期客观疗效参照实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)^[1]观察评价，以治疗前CT和X射线钡餐检查及治疗后4周CT和X射线钡餐复查结果作为评价依据。分为完全缓解(CR)，肿瘤完全消失维持4周；部分缓解(PR)，目标病灶最长径总和减少≥30%，维持4周；稳定(SD)，变化介于PR和疾病进展(PD)之间；PD目标病灶最长径总和增加≥20%；以CR+PR为治疗有效(RR)。

1.手术操作成功率和随访情况：10例患者均一次性成功置入放射性¹²⁵I粒子胃管，胃管位置满意，患者未出现明显不适，手术成功率100%。术后患者随访时间为2~5个月，平均随访时间2.5个月。无失访患者。

2.并发症及不良反应：1例食管癌术后复发的患者在粒子胃管置入术后1.5个月发生进水呛咳症状，造影证实食管-气管瘘，拔出粒子胃管，置入食管支架后呛咳症状消失；1例患者在术后3个月死于其他基础疾病。所有患者术后均出现轻度鼻、咽部不适，2例出现鼻黏膜糜烂，经对症处理后好转。未出现胸痛、出血、肺炎等并发症。

3.疗效：10例患者在术后1个月的吞咽困难Stooler分级均为2~3级，其中6例在术后3个月时吞咽困难Stooler分级达到0~1级，3例达到1~2级。4例患者带管时间为1个半衰期(60 d)，拔管后未再次置管；2例为30 d，因鼻黏膜糜烂及鼻咽部不适拒绝再次置管；3例患者持续带管。

4.影像学随访：术后6例患者在随访期间行CT和X射线钡餐复查均未见粒子胃管移位，但根据肿瘤变化情况及时调整粒子胃管，使其紧贴肿瘤组织，实现高度适形；3例患者粒子胃管出现轻度下移(携带粒子的胃管段低于食管狭窄上端)，给予调整复位；另1例患者因出现食管-气管瘘拔出粒子胃管。按照RECIST标准观察评价，CR 0例(0%)，PR 6例(60%)，SD 3例(30%)，PD 1例(10%)，RR 6例(60%)。某例患者的术前、术后影像学表现如图 3~5所示。

图 3 某例患者术前PET-CT Figure 3 The preoperative PET-CT of one patient

图 4 术后1 d CT冠状面成像 Figure 4 CT coronal imaging at the 1st day after operation

图 5 术后30 d拔管时造影 Figure 5 X ray radiography after the gastric tube pulled out at the 30th day after operation

早期食管癌的首选治疗方案是手术切除肿瘤，然而因大多数患者确诊时已属中晚期，失去常规手术根治切除的时机^[6]。对晚期食管癌患者，改善其预后同时提高生存质量一直是研究的热点。近年来，国内外许多研究显示，放射性粒子植入治疗食管癌疗效确切^[7-10]。郭金和等^[11]较早地报道了食管内照射支架治疗Ⅱ~Ⅳ期食管癌患者15例，术后患者一般状况明显好转。马鹏等^[12]报道¹²⁵I放射性粒子支架对中晚期食管癌治疗具有良好的疗效，可以改善患者的吞咽困难指数，并延长患者的生存期及提高生存率。¹²⁵I粒子食管支架治疗中晚期食管癌优点是既能解除梗阻，改善患者进食，又可同时治疗肿瘤，但不足之处在于食管支架位置固定，不可更换粒子，不可回收，操作难度相对大，风险高，易导致出血，部分患者耐受差。因此，对于失去手术机会、无法置入粒子食管支架的患者，放射性¹²⁵I粒子胃管提供了又一种选择。其优点在于，操作简便，风险小，既能经胃管鼻饲解决营养问题，又能内照射治疗肿瘤。如果治疗后肿瘤形态、位置变化，可以调整粒子胃管位置，使粒子贴近肿瘤，实现高度适形；也可根据粒子作用时限更换粒子；肿瘤消退、管腔再通后可以拔出粒子胃管，实现可回收目的，体内无异物，患者能经口进食，生活质量高。本研究10例患者中6例有效，通过随访有4例患者带管时间达60 d，为¹²⁵I粒子的1个半衰期。拔管后未再次置管，认为带管一个半衰期为疗效最佳时间。所有患者均未出现胸痛、出血、肺炎等相关并发症。有1例患者发生食管-气管瘘，考虑肿瘤外侵气管，在放射性¹²⁵I粒子作用下肿瘤细胞发生坏死所致。单纯因正常食管壁放射性损伤导致食管-气管瘘的可能性不大，患者带管时间仅1.5个月，累积剂量还不足以发生瘘。

综上所述，放射性¹²⁵I粒子胃管治疗晚期食管癌是可行的、安全有效的，为该类患者提供了一种新的姑息性治疗方式。但仍有问题需要解决：目前粒子胃管的制作是简易的人工装填放射性粒子，对操作者有辐射，虽有专利但仍未能研发出产品，需要企业合作以实现批量生产；对于偏心生长的食管癌患者，均匀分布粒子有可能造成无肿瘤的食管壁损伤，需密切持续观察并发症并进行相关处理。

在本研究中，术前计划靶区D₉₀与处方剂量相差较大，分析认为TPS系统是用于实体瘤的剂量计算，对于像食管癌这样的空腔脏器肿瘤，因为解剖结构中空，在TPS系统中勾画靶区会比实际的肿瘤靶区大，导致表观上D₉₀和处方剂量有较大差距，而实际肿瘤接受的剂量要高于D₉₀。另外，粒子胃管和食管肿瘤产生的相对移动使得术前计划和术后验证的剂量学参数发生一定变化，因此，空腔脏器肿瘤的精确剂量学亟待完善，需研发符合其解剖学特点的TPS系统，进行肿瘤实际吸收剂量的动态评价；本研究病例数较少，需要大规模、多中心对照研究来证实其疗效，尤其是需要长期的随访以观察能否提高生存质量、延长生存期。