X射线广泛用于工业、 医疗等各个领域,在造福人类的同时也对公众及环境带来危害。在极大地推动现代疾病诊断与治疗进程的同时,也增加人们罹患电离辐射损伤的危险性。国家和相关部门因此制订了GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》、 《放射诊疗管理规定》等文件规范辐射实践及防护行为,以实现利益最大化。

实际操作中,各地、 各级医疗机构对于辐射实践的放射防护执行情况不尽相同,已有的防护现状调查中,三级医疗机构的执行较好,然而问题在于,三级以下医疗机构存在诸多违反"辐射实践正当性、 辐射防护最优化和个人剂量限值"的辐射防护三原则的实践。而各地基层医疗机构放射防护存在的问题更为严峻^[1],许多医疗机构领导不重视、 工作人员和受检者防护意识薄弱、 设备和场所不符合要求等。与此等严峻问题形成鲜明对比的是,国内对基层医疗机构放射防护现状的调查研究甚少。另外,现有的关于医疗机构的放射防护调查多侧重于描述相关法规和条例具体要求的某些项的合格率,根据合格率高低较主观地判断该机构或该地区放射防护工作完成的优劣^[2-5],即没有一个基于多项指标的对其防护工作优劣的科学评价。

本研究基于上述放射防护评价存在的问题,调查研究了6个地区基层医疗机构(多为乡镇卫生院)2013年放射诊断的防护工作现状,基于多项指标的评价,对6个地区及该6个地区所构成的总体进行评价比较。

资料与方法

1. 研究对象:考虑到经济发展水平有可能影响当地基层医疗机构的卫生投入和监督管理,故根据2012年GDP水平,小范围地选取调查了6个地级市的乡镇及街道卫生院共395家,其中包括江苏省苏州市94家、 浙江省绍兴市78家、 浙江省衢州市42家、 湖北省宜昌市69家、 辽宁省大连市78家、 黑龙江省黑河市34家。各地卫生部门召集所辖地区调查员,抽取调查员所管辖地区的乡镇及街道卫生院进行调查,每个地区抽取80家左右,可根据本地区实际情况酌情增减少许。苏州、 绍兴、 宜昌及大连的调查覆盖率较广,完整、 可用的调查表回收率能达到80%,代表性较好;而衢州及黑河两地回收率较低,将近65%。同时为了解该6个地区的水平,特将其合并成一个研究对象("综合")加入分析。

2. 调查内容与方法:针对基层医疗机构放射诊断开展情况及资质、 人员及设备配置、 人员防护、 工作场所及仪器检测和监督检查等情况,根据《放射诊疗管理规定》、 GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》等规范、 标准设计调查表。通过各地卫生部门召开调查员会议下发表格,以邮件或者邮寄的方式回收问卷。调查涉及的主要指标包括诊疗许可持证率X1、 专设机房率X2、 摄片隔室率X3、 透视隔室率X4、 患者防具配备率X5、 患者防具使用率X6等26个(详见结果部分表 1)。各指标数据为该地区该项指标的合格率,如苏州市94家医疗机构均持有诊疗许可证,则其该项指标为100%,余类推。"综合"的各项指标为此次调查的395家医疗机构作为一个总体计算各指标的合格率。

3. 质量控制措施:调查员通过现场培训及说明,充分了解调查的目的和要求;调查表采用Excel表格录入,专人专输。

4. TOPSIS法评价:逼近理想解排序(technique for order preference by similarity to an ideal solution,TOPSIS)法,是基于多指标对有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序决出相对优劣的方法,自其被提出以来得到广泛应用^[6-7]。其原理为基于所有指标进行同向标准化、 归一化处理后的数据矩阵,找出有限方案中的最优方案和最劣方案,分别计算各评价对象与最优方案和最劣方案间的距离,相对距离较近的评价对象为较优。基本步骤依据Wang等^[8]介绍的方法进行。

(1) 原始指标经同向化处理,将低优指标转换为高优指标,转化方法采用:绝对指标采用倒数法(即X_ij=1/X'_ij),相对数指标采用差值法(即X_ij=1-X'_ij),建立同向化矩阵^[9]。

(2) 建立归一化的矩阵

$Z = \left[ {{Z_{ij}}} \right]m \times n$

(1)

式中,Z为m行n列组成的矩阵,其中m=26,n=7。

${Z_{ij}} = {X_{ij}}/\sqrt {\mathop \sum \limits_{i = 1}^n {{\left( {{X_{ij}}} \right)}^2}} \left( {i = 1 \cdots n,{\rm{ }}j = 1 \cdots m} \right)$

(2)

式中,X_ij为各地各指标原始值或是经同向后的转换值。

(3) 根据矩阵Z和以下公式,得最优解Z⁺和最劣解Z^-分别为

${Z^ + } = (max{Z_{i1}},max{Z_{i2}}, \cdots ,max{Z_{im}})$

(3)

式中,Z⁺为根据矩阵所得每一个指标下7个地区的最大值者的集合,即Z⁺为26个最大值组成的集合。

${Z^ - } = (min{Z_{i1}},max{Z_{i2}}, \cdots ,min{Z_{im}})$

(4)

式中,Z^-为根据矩阵所得每一个指标下7个地区的最小值者的集合,即Z^-为26个最小值组成的集合。

(4) 计算各对象与最优解和最劣解的距离,文中将采用欧式距离计算。

$D_i^ + = \sqrt {\mathop \sum \limits_{j = 1}^m {\rm{ }}{{({Z_{ijmax}} - {Z_{ij}})}^2}} \left( {i = 1,2, \cdots ,n} \right)$

(5)

$D_i^ - = \sqrt {\mathop \sum \limits_{j = 1}^m {\rm{ }}{{({Z_{ij\min }} - {Z_{ij}})}^2}} \left( {i = 1,2, \cdots ,n} \right)$

(6)

式(5)中,D_i⁺为各地26个指标Z_ij与最优解的26个指标Z_ijmax差值的平方和的平方根,表示各对象与最优解的距离。式(6)中,D_i^-为各地26个指标Z_ij与最劣解的26个指标Z_ijmin差值的平方和的平方根,表示各对象与最劣解的距离。

(5) 由以下公式计算各对象的C值,C值范围为0到1,C值越大,表明该对象在各个指标的综合评价越好,即该地区放射卫生防护工作相对其他地区更好。

${C_i} = {{D_i^ - } \over {D_i^ - + D_i^ + }}$

(7)

式中,C_i为综合了各地区到最优解和最劣解距离的值,其值越大,其评价越好。

5. RSR法评价:秩和比法(rank-sum ratio,RSR)基本思想是在一个m行(m个评价指标或等级)n列(n个评价对象)矩阵中,通过秩转换,获得无量纲的统计量RSR,以RSR值对评价对象的优劣进行排序,进而分档处理。基本步骤依据文献^[10]进行。此处参考文献^[11]用C代替RSR,计算C的分布、 计算回归方程,按合理分档和最佳分档原则进行分档。

(1) C的分布:参考文献^[10]的方法,用C代替RSR,由于C在此处为高优指标,即越大越好,因而将C从小到大的顺序排序,依次编秩R为1,2,…。

(2) 计算各地向下累积频率p及查阅相应概率值Y:各地向下累积频率p=R/n。根据文献^[10],将秩次最高者向下累积频率以p=(1-1/4n)×100%估之。根据所得向下累积频率p,查阅书中所附表,得对应概率值Y。

(3) 对C与Y拟合线性回归方程并检验:所得各地相应的C及概率值Y,拟合线性回归方程,并用方差分析检验回归方程是否有意义,方差分析检验P<0.05时,回归方程有意义。当拟合线性回归方程有意义时,说明C与Y的线性关系较好,可以进一步进行分档。

(4) 分档:参考文献^[10]的方法按概率值Y将各地分成不同档次,先采取合理分档原则将各对象分成适宜组数(组数不太多时尽量分成3到4个组别),通过方差分析检验各组所含Y值差异是否具有统计学意义,P<0.05时表明分组合适,各组之间的等级层次区分开。

6. 计算各分组的指标合格率:根据分档结果,将同一档次的各个地区合并,计算其各指标合格率。

结果

1. 各地区基层医疗机构放射卫生防护现状:结果列于表 1。由表 1可知,从地区来看,黑河地区各项指标较低,表明放射防护现状较为严峻,而其他地区相对较好,但无法说明谁优谁劣。从指标来看,陪护人员放射防护用具使用率、 防护用具存放点设置率、 宣教栏设置率、 候诊区设置率、 重复摄片率和过滤板合理选择率合格率较低,说明这些方面存在较大问题。

2. 各地区指标归一化:各县市指标归一化得矩阵Z,见表 2。根据归一化后矩阵得到最优解、 最劣解分别为:

$\begin{array}{l} {Z^ + } = \left( \begin{array}{l} 0.4307,0.4036,0.4108,0.4492,0.4376,0.4507,0.4590,0.4787,\\ 0.7542,0.4184,0.4238,0.4532,0.4195,\\ 0.4384,0.4368,0.4165,0.4241,0.5383,0.5382,0.4630,0.4507,\\ 0.6935,0.5584,0.4299,0.3999 \end{array} \right)\\ {Z^ - } = \left( \begin{array}{l} 0.0633,0.2135,0.1935,0.1735,0.1176,0.0935,0.1249,0.0661,\\ 0.2173,0.0000,0.0996,0.0675,0.0986,\\ 0.0644,0.1335,0.1104,0.1008,0.2812,0.1514,0.1155,0.0995,\\ 0.1194,0.1179,0.0608,0.1264,0.3059 \end{array} \right) \end{array}$

3. 各地区指标与最优解、 最劣解的距离D⁺、 D^-、 评价指标C值及排序:结果列于表 3。由表 3各地区C值大小可知,苏州最高,大连次之,而黑河最低,衢州次低。因C值为高优指标,故各地区放射卫生防护情况较优到较差排序为:苏州、 大连、 宜昌、 综合、 绍兴、 衢州、 黑河。

4. 各地区的C值分布:各地区防护情况TOPSIS法处理后所得C值作为指标进行RSR法处理。根据C值的大小分布求对应的概率单位值(表 4),然后以概率单位值Y为自变量,C值为因变量,求得回归方程为C=0.179Y-0.297(r=0.960)。所求的线性回归方程有统计学意义(F =58.555,P=0.001)。

根据合理分档要求将7个对象分成3个等级,即较差、 中等、 较好,通过检验F =11.195,P=0.029,表明分组合适。其中概率值Y≤5.0为较差组,5.0~5.6为中等组,≥5.6为较优组。依此所得结果,较优组为苏州、 大连;中等组为宜昌、 综合、 绍兴、 衢州;较差组为黑河。

5. 各分组的指标合格率:不同组别或地区各项指标合格率列于表 5。由表 5可知,较优组、 中等组、 包括体现总体水平的"综合"、 陪护人员放射防护用具使用率、 防护用具存放点设置率、 宣教栏设置率、 候诊区设置率、 重复摄片率、 过滤板合理选择率这几个方面做得较差,影响其总体评价;而较差组的黑河,则是几乎所有指标均低于"综合"。

讨论

本研究运用TOPSIS法和RSR法结合,利用了TOPSIS法的信息充分、 敏感地反映指标值之间差异的优点,及RSR法将结果进行优劣分档的长处,对医疗机构的放射诊断防护工作进行评价。将各地区放射卫生防护工作的优劣排序和分档,可以比较合理公正地评价各机构工作质量的优劣。根据本次评价结果,各个地区(包括"综合"情况在内)放射卫生防护情况较优到较差排序为:苏州、 大连、 宜昌、 综合、 绍兴、 衢州、 黑河,分3个档,较优组为:苏州、 大连;中等为:宜昌、 综合、 绍兴、 衢州;较差组为:黑河。从排序来看,苏州、 大连、 宜昌3地的放射卫生防护工作完成较好,排在6个地区综合水平之上,而绍兴、 衢州、 黑河做得较差,位于综合水平之后。其中黑河的防护现状形势尤为严峻,全部26个指标,绝大部分均远低于综合水平,应引起重视。

不同地区来看,无论是从较优组的苏州、 大连,中等组的宜昌、 绍兴、 衢州,还是从总体水平的"综合"来看,制约其放射防护工作更好开展的项目主要为陪护人员放射防护用具使用率、 防护用具存放点设置率、 宣教栏设置率、 候诊区设置率、 重复摄片率、 过滤板合理选择率。因此,今后的监督检查侧重点及防护工作也应重点解决这些方面存在的问题。

本研究为监管部门、 医院领导、 研究者提供基层医疗机构放射诊断防护工作的信息和评价结果,进而为医院管理、 改进辐射防护工作提供科学依据。同时,该工作也填补了目前国内对于基层医疗机构放射卫生防护现状研究的空白,成为更进一步研究调查的基础和铺垫。但本研究也存在不足之处,如仅调查6个市的基层医疗机构,且有少数机构未能取得调查结果,衢州及黑河2个地区的样本量较少,代表性有所不足,因此还远远不能代表我国基层医疗机构的整体放射卫生防护水平,只能够从一个"点"一窥"冰山一角",作为一个基础工作为后续调查、 研究提供参考。另外,调查放射防护工作的水平,未能够取得现场和工作人员的剂量,也是此次研究的不足。故而今后该方面的工作应该充分借鉴各方面经验,更全面地完成调查研究,以更好地了解我国基层医疗机构放射卫生防护工作的水平并切实予以管理、 经济和人员等方面的投入,加强工作人员和公众的自我防护意识,切实遵循辐射防护三原则,提高基层医疗机构的放射卫生防护整体水平,保障放射人员和患者的辐射健康和安全。

致谢: 此次调查基层医疗机构放射诊断防护工作现状涉及6个地级市共395家乡镇及街道卫生院,调查范围较广,其完成离不开当地放射卫生监督员的大力支持,在此谨表达诚挚的感谢 利益冲突 不与其他人员或机构存在利益冲突
作者贡献声明 巫文威主要参与数据的采集、 分析处理及撰写等工作;涂彧主要参与数据的采集与获取