食管癌是常见恶性肿瘤之一，目前，食管癌的首选治疗方法仍以根治性手术为主，术后辅以放化综合治疗，但其总的术后5年生存率为20%[KG-*4]～30%^[1]。影响食管癌预后的最主要因素之一就是淋巴结转移^[2]。研究食管癌淋巴结转移的分布特点及规律，以及对其相关因素的分析，评估患者淋巴结转移情况，有助于病情的判断，从而精细的勾画放射治疗靶区，以减少癌症复发。本研究回顾性分析了319例胸段食管鳞癌患者的临床资料，探讨食管癌淋巴结转移的分布特点、转移规律，对其潜在相关因素进行分析，为放疗靶区的精确勾画提供理论依据。

1. 临床资料：收集2008年12月—2014年12月期间于大连医科大学附属二院胸外科行食管癌手术治疗(D0-1，R2)的胸段食管鳞癌319例，所有患者术前均未接受任何抗肿瘤治疗，并经检测排除远处转移。其中，男性248例，女性71例；年龄41～83岁，中位年龄63岁。术后病理均证实为食管鳞癌。肿瘤病变长度，按肿瘤最长径分为≤3 cm、3～5 cm、＞5 cm。肿瘤发病部位，采用2009年美国癌症联合委员会(AJCC)的分段法分为胸上、中、下段(含食管-贲门交界处肿瘤)。浸润深度按第7版TNM分期标准，分为T₁、T₂、T₃、T_4a。肿瘤组织学分化程度为低分化(包括未分化)、中分化和高分化。其他基本情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 患者的一般资料 Table 1 The characteristics of all patients 项目 例数 构成比(%) 性别 男 248 77.7 女 71 22.3 年龄(岁) 范围 41～83 中位值 63 发病部位 胸上段 31 9.7 胸中段 187 58.6 胸下段 101 31.7 肿瘤长度(cm) ≤3 97 30.4 3～5 153 48.0 ＞5 69 21.6 分化程度 低(未)分化 64 20.1 中分化 159 49.8 高分化 96 30.1 T分期 T1期 52 16.3 T2期 78 24.5 T3期 171 53.6 T4a期 18 5.6 脉管癌栓 阳性 66 20.7 阴性 253 79.3 切缘 阳性 31 9.7 阴性 288 90.3

表 1 患者的一般资料 Table 1 The characteristics of all patients

2.淋巴结分组：淋巴结分组参考美国胸科协会(AST)Casson等^[3]修订的淋巴结分组，该图谱将食管区域淋巴结分为20组。其中，上纵隔包括2、3、4组淋巴结，中纵隔包括5、6、7、10组淋巴结，下纵隔包括8、9、15组淋巴结，腹腔包括16、17、18、19、20组淋巴结。

3. 评价标准： 有两个指标用来评价食管癌淋巴结转移程度，淋巴结转移率=病理证实有淋巴结转移的病例数/总例数×100%；淋巴结转移度=病理证实有癌转移的淋巴结数/所清扫的淋巴结总数×100%。

4．统计学处理：数据分析应用 SPSS 17.0 软件，两样本的比较采用χ²检验，多个样本之间的比较采用χ²分割法，淋巴结转移与临床病理因素之间的相关性采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 淋巴结转移情况：319例胸段食管鳞癌患者中156例发生淋巴结转移，淋巴结转移率为48.90%。其中，31例肿瘤位于胸上段，187例位于胸中段，101例位于胸下段，分别有11、88、57例发生淋巴结转移，淋巴结转移率分别为35.48%、47.06%、56.43%；说明食管癌从胸上段到胸下段，淋巴结转移率均逐渐增加，以胸下段为最高。统计不同发病部位的各组淋巴结转移度，得出胸上段食管鳞癌淋巴结分组转移度较高的为1、2、4、5、7、9组，淋巴结转移度分别为16.67%、29.73%、24.00%、16.67%、16.21%、16.67%(χ²＝27.38,P＜0.05)，胸中段淋巴结分组转移度较高的为2、4、5、7、8M组，淋巴结转移度分别为16.67%、16.67%、22.22%、22.63%、21.07%(χ²=57.77,P＜0.05)，胸下段淋巴结分组转移度较高的为4、5、7、8L、16、17、20组，淋巴结转移度分别为17.86%、18.52%、17.74%、21.74%、24.42%、21.51%、21.74%(χ²=28.88,P＜0.05)。

2. 淋巴结转移相关因素的分析：单因素分析显示，淋巴结转移率在性别、年龄、发病部位、切缘情况的组别内差异无统计学意义(P＞0.05)；淋巴结转移的主要影响因素为分化程度、病变长度、浸润深度、有无脉管癌栓(χ²=6.82、26.04、36.26、4.56，P＜0.05)，见表 2。由表 2可知，病变长度>3 cm、侵及外膜、低分化、有脉管癌栓者均有较高的淋巴结转移率。

表 2(Table 2)

表 2 胸段食管鳞癌淋巴结转移率的单因素分析 Table 2 The univariate analysis of risk factors about lymph node metastasis in thoracic esophageal squamous cell carcinoma 因素 分类 例数 阳性 例数 转移率 (%) χ2值 P值 年龄(岁) ≤60 126 59 46.83 0.36 0.548 ＞60 193 97 50.26 性别 男 248 121 48.79 0.01 0.940 女 71 35 49.30 发病部位 上段 31 11 35.48 4.78 0.091 中段 187 88 47.06 下段 101 57 56.43 切缘 阳性 31 18 58.06 1.15 0.282 阴性 288 138 47.92 分化程度 低(未)分化 64 40 62.50 6.82 0.033 中分化 159 76 47.80 高分化 96 40 41.67 肿瘤长度(cm) ≤3 97 27 27.84 26.04 ＜0.001 3～5 153 85 55.56 ＞5 69 44 63.77 浸润深度 T1 52 14 26.92 36.26 ＜0.001 T2 78 27 34.62 T3 171 101 59.06 T4a 18 14 77.78 脉管癌栓 有 66 40 60.61 4.56 0.032 无 253 116 45.85

表 2 胸段食管鳞癌淋巴结转移率的单因素分析 Table 2 The univariate analysis of risk factors about lymph node metastasis in thoracic esophageal squamous cell carcinoma

3. 食管癌淋巴结转移的Logistic回归分析：对319例胸段食管鳞癌患者淋巴结转移相关因素的Logistic分析，得出肿瘤病变长度OR值为2.212，浸润深度OR值为2.123，二者OR值均>1，P＜0.05，说明二者是胸段食管鳞癌淋巴结转移的独立危险因素，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 食管癌淋巴结转移相关因素的二元Logistic回归分析 Table 3 The multi-variate regression analysis of risk factors about lymph node metastasis in thoracic esophageal squamous cell carcinoma 因素 回归系数 标准误 Wald 值 P 值 OR值 病变长度 0.794 0.187 17.969 0.000 2.212 浸润深度 0.753 0.186 16.290 0.000 2.123 注：OR>1表示该因素为危险因素，如OR＜1表示该因素为保护因素

表 3 食管癌淋巴结转移相关因素的二元Logistic回归分析 Table 3 The multi-variate regression analysis of risk factors about lymph node metastasis in thoracic esophageal squamous cell carcinoma

食管癌的发病部位在我国主要位于胸段，其病理类型以鳞癌为主，比例达90%以上。淋巴结转移是影响食管癌预后的最主要因素之一^[2]。本研究探讨胸段食管鳞癌淋巴结转移的分布特点，探讨其相关影响因素，为放疗靶区的精确勾画提供理论依据。

本研究通过对319例胸段食管鳞癌患者临床资料统计显示，淋巴结的转移率为48.90%，与文献^[4-7]报道的食管癌淋巴结转移率约44.5%～59.0%相似。食管癌的淋巴结转移率与其发病部位具有一定相关性。邹文娣等^[5]对631例食管癌根治性手术的病例进行统计，胸上、中、下段食管癌淋巴结转移率分别为35.6%、44.9%和50.5%，从上段到下段逐级增加，且组间比较差异无统计学意义。而本研究得出类似结果，上、中、下段分别为35.48%、47.06% 和56.43%，与文献^[7-8]相同。说明食管癌从胸上段到胸下段，淋巴结转移率有逐渐增加的趋势，以胸下段为最高。其可能原因为，胸下段采用胸腹联合切口手术，手术范围大、视野好，淋巴结清扫彻底。

本研究结果显示，胸段食管鳞癌淋巴结转移的主要部位为食管旁、隆突下、气管旁、主肺动脉窗、胃左动脉旁、贲门旁和腹腔淋巴结，与王军等^[4]和冯庆来等^[9]报道基本一致。

胸上段食管癌多以上行转移为主，向上可转移到颈部淋巴结；胸中段癌则呈上、下双向转移特点；胸下段则以下行转移为主，也可转移到颈部、隆突下等远处区域淋巴结。本研究与之相符。各段食管鳞癌的向颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔及腹部淋巴结转移规律分析显示：胸上段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移度有高于胸中、下段的趋势，胸中段食管癌中纵隔转移度有高于胸上、下两段的趋势，胸下段食管癌腹部淋巴结转移度明显高于胸上、中段。

食管癌淋巴结转移的相关因素主要包括: 肿瘤部位、切缘、病变长度、分化程度、浸润深度、脉管癌栓等。而本研究单因素分析显示影响食管鳞癌淋巴结转移的主要因素是：病变长度、分化长度、浸润深度、有无脉管癌栓。进一步行Logistic回归分析显示，浸润深度和病变长度是胸段食管鳞癌淋巴结转移的独立危险因素，与许多学者研究结果一致^[10-12]。说明肿瘤越长，淋巴结转移的可能性越大，且证明肿瘤病变长度是淋巴结转移的独立影响因素。因此，肿瘤长度超过3 cm的患者，术后勾画靶区时应根据肿瘤部位及易转移淋巴结区域给予格外关注。另外，本组对T1、T2、T3、T_4a病例的淋巴结转移率的统计结果显示，不同浸润深度组之间比较，差异有统计学意义。说明淋巴结转移率随浸润深度的加深而增加，并且证明浸润深度是另一独立影响因素，与崔纪丽等^[13]研究结果一致。

因此，食管鳞癌在勾画放射治疗靶区时，要结合病变长度、浸润深度、分化程度、脉管癌栓、患者体质等因素综合考虑，只有根据每个患者肿瘤部位、淋巴结转移的不同情况，做出正确的判断，才能给予个体最准确最适合的照射方案。