2014年“5.7”南京¹⁹²Ir放射源丢失事故发生后，本中心奉命赶赴现场开展卫生应急处置，完成了应急工作。笔者就这次卫生应急工作的特点，结合国家和江苏省辐射事故卫生应急预案进行探讨，为完善卫生应急预案提供参考依据。

一、现场卫生应急工作简介

该事故的现场卫生应急工作主要包括了协助排查捡源人员、现场辐射流行病学调查、辐射防护知识宣传教育^[1]。

2014年5月7日，南京化学工业园发生¹⁹²Ir放射源丢失事故，放射源活度为9.6×10¹¹ Bq，属于Ⅱ类放射源，即高危险放射源。5月9日6:00南京市卫生计生委启动卫生应急响应。下午4:00江苏省疾病预防控制中心派专家指导当地医疗机构和疾控中心，连续3 d开展厂区工作人员104人血常规检查，发现王某连续3 d淋巴细胞绝对值低于0.8×10⁹ /L，白细胞总数在正常范围，察看右下肢股外侧皮肤，见圆形破溃，直径约3 cm大小(一元钱硬币)，中心已结痂，皮肤红斑范围约9 cm×18 cm，下界距离膝部约10 cm，压痛明显，最终王某承认捡拾放射源。现场根据症状、淋巴细胞绝对值和白细胞计数水平等一般情况综合分析，初步判断为中度以下急性骨髓型放射病，请示省卫生计生委并与苏州大学附属第二医院沟通后，送至苏州大学附属第二医院进行救治。生物剂量和物理剂量结果显示，捡源人全身受照剂量约为1.5～2 Gy，局部受照剂量约30～50 Gy，判断为Ⅳ度局部急性放射性皮肤损伤^[2]。

5月12日开始，江苏省疾控中心启动现场辐射流行病学调查，对可能的密切接触放射源人员王某及其父亲家属、邻居、工厂相关人员约113人开展现场调查，估算人员受照剂量。同时从维稳角度，中心对自发要求检查的群众1 181人开展血常规、外周血淋巴细胞染色体畸变率和微核率检查，消除群众恐慌。苏州大学附属第二医院也派人员赴王某父母家中，对可能接触放射源的人员进行血常规检查。

自5月11日起国家和江苏省放射卫生专家对当地群众开展了网络、电视、现场走访等多种形式的辐射防护知识宣传和心理疏导，并走进社区和工厂，对群众血常规检查结果进行答疑，发放宣传资料300余份。

二、预案需要完善的方面

现行的《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》为2009年修订，在此基础上，2011年江苏省原卫生厅组织修订了《江苏省核事故和辐射事故卫生应急预案》^[3]。其中原卫生部应急预案第5章为辐射事故卫生应急响应，增加了卫生应急流程图，对辐射事故的现场应急组织起到了指导作用^[4]。但无论是原卫生部应急预案还是江苏省应急预案，仍然存在一些需要改进完善的地方，具体表现在：

1. 在《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》附件4辐射事故处置流程中，受照射的伤员按< 2、2～4、4～8和>8 Gy等4种剂量范围后送相关医院，笔者认为划分过细，卫生应急现场处置并不适用。辐射事故应急响应时，为快速估算伤员剂量，现场伤员剂量水平多根据临床表现估计，现场快速估算的剂量不确定度较大，剂量区间过细，容易将患者送错医院。同时，普通医院和省级指定医院往往不具备救治能力，如果贸然后送必然对伤员的后续治疗产生重要影响。因此，在事故现场，根据捡源人王某的临床表现判断为中度以下急性骨髓型放射病后，经省卫生计生委批准，直接将其送至本省核事故和辐射事故医疗救治后援部——苏州大学附属第二医院。如果按生物剂量< 2 Gy水平送普通医院治疗，极有可能耽误伤员治疗。

2. 《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》附件4辐射事故处置流程中，心理咨询主要是针对未受照射、无污染的普通伤员。对无污染、无损伤人员采取的措施是登记人员信息，允许回家。而根据辐射事故现场应急实际情况，工厂工人和捡源人王某家庭等其他未受伤的公众对辐射事故表现出明显的恐慌。同时根据流程，要求事故发生后，应急人员接到指令，穿戴防护服等赴现场，也会加重公众对辐射的恐慌心理。

3. 在江苏省预案的辐射事故应急流程中，省级、市级、县级卫生行政部门分别承担重大、较大及一般辐射事故的应急响应。辐射事故特点是事故出现频率小，但政治和社会影响力大，市县级卫生行政部门往往缺乏相关处置经验和技术力量，并不具备辐射事故应急处置能力，辐射事故处置时分不清应急工作各阶段主要任务。

4. 江苏省核事故和辐射事故卫生应急预案的组织体系包括了各级疾病预防控制机构、医疗机构、卫生监督机构和国家核与辐射卫生应急队伍。虽然医疗机构包括了省核辐射医疗救治基地连云港市第一人民医院、省核事故和辐射事故医疗救治后援部苏州大学附属第二医院、江苏省人民医院，但部分医院并不具备辐射损伤救治经验，救治医院能力和水平的评价体系亟待完善。同时技术力量众多但缺乏统一组织领导管理，如各相关机构分别组织了辐射流行病学调查、生物剂量和物理剂量估算、公众健康教育和伤员的医学随访工作。方案和结果的差异也会对整个辐射事故应急工作造成不利影响。

三、对策措施

1. 辐射事故初期应以最简单方法、在最短时间初步估计受照人员的剂量，这是确定下一步具体行动和采取何种医学救援措施的基础。山东济宁⁶⁰Co辐射事故初期医学应急时，伤员受照剂量快速估算也仅仅几分钟时间^[5]，虽然快速但不精确。不精确的剂量估算结果必然影响伤员后送，同时影响伤员救治。建议辐射事故卫生应急预案中对受照射的伤员后送按两种情况处理，>4 Gy的送国家核与辐射损伤救治基地治疗，<4 Gy的伤员送省核与辐射损伤救治基地或指定救治医院。

2. 辐射事故导致公众心理恐慌的原因主要是一般公众对辐射健康影响的认知程度较低，存在很多认识误区。同时在公众宣传上时常出现媒体信息相互冲突，导致引发恐慌情绪^[6]。因此，在卫生应急预案中需要将心理咨询和健康科普宣传工作扩大至所有相关人员，而不仅限于伤员，利用各种媒体，尤其是官方权威媒体形式向公众宣传正确的辐射防护知识。同时在开展现场辐射事故卫生应急时，要始终考虑是否会增加公众的心理恐慌。在卫生应急预案中，建议修改为应急人员准备好各类防护用品、仪器、应急药箱赴现场，是否穿戴防护用品由现场环境辐射水平决定。

3. 江苏省辐射事故卫生应急预案中，应根据事故严重程度调整为国家和省卫生计生行政部门负责调查处置，市县卫生计生行政部门配合。一般、较大和重大辐射事故由省卫生计生部门负责卫生应急调查和处置，方便协调各类应急资源。

4. 江苏省辐射事故卫生应急预案可参考《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》，考虑设立省级的核事故和辐射事故卫生应急中心，下设临床部、检测评价部和技术后援部，明确责任和任务，便于应急工作的具体实施。

四、体会

应急预案管理的核心目标是为了使预案真正切实可行，能够有效指导突发事件的应对。因此，需要定期开展预案的评估工作，完善预案，使之能够为提升政府和企事业单位应急准备能力的指导性文件。运用南京放射源丢失事故案例对照评估现行应急预案，能更全面发现预案中的不足之处，有利于预案的修改完善。

卫生应急是辐射事故应急工作的一个重要组成部分，对应江苏省政府办公厅2015年新颁布的《江苏省辐射事故应急预案》，卫生应急预案也需要进一步完善，对应做好与上位预案的衔接，确保应急体系有效运转。完善预案同时仍然需要明确现场应急任务清单和关键响应应急操作程序，使之更好地适应辐射事故卫生应急工作。

利益冲突    本人与本人家属、其他研究者，未因进行该研究而接受任何不正当的职务或财务利益，在此对研究的独立性和科学性予以保证

作者贡献声明    王进负责论文撰写和修改；杨小勇、杨春勇、陈群、范向勇负责文献收集和整理；余宁乐负责拟定写作思路，修改文章