2014年5月本科收治1例受¹⁹²Ir源电离辐射照射患者，通过不断探索，积累了一些护理管理经验，现报道如下。

1. 临床资料：见刘玉龙等的报道。

2. 护理管理方法

(1)病室的准备及配备：将患者安置于单人病房，配备患者独立使用的血压计、听诊器、体温计、心电监护仪、治疗车等仪器设施。并配有独立卫生间、电视机、电冰箱、电话、微波炉等以满足患者的生活需要。病室内温度控制在22℃～24℃，湿度50%～60%，病室内桌椅、柜子等均采用圆角设计，避免意外受伤。

(2)环境、物品的消毒：病室空气每日使用挂壁式空气消毒机循环消毒，每日开窗通风2次，每次15 min。墙面、地面、病床、床旁桌等物体表面使用500 mg/L爱尔施含氯消毒液擦拭,每日3次。患者使用的毛巾、被服等均使用臭氧消毒机全面消毒。患者的物品、器材或药品，则根据物品的性状及耐受性，分别采用微波、紫外线照射，消毒液浸泡等方法进行消毒灭菌。医务人员及其他人员进入病室前，更换专用衣帽，拖鞋、戴口罩，接触患者前，规范洗手后带手套。

(3)感染的防控：依据《外照射急性放射病护理规范》^[1]，控制好家属及探视人员，落实患者口腔、皮肤、饮食管理。每月对环境及医务人员进行感控监测，采用平板暴露法监测病室空气消毒效果，医护人员双手，以棉拭子往返涂擦2次，送检行细菌学监测，现场查看医生、护士手卫生执行情况各10名，以执行人员占总数的百分比计算手卫生依从性。

(4)损伤皮肤及皮瓣移植后的观察及护理：利用红外线成像仪，做好患者损伤皮肤的范围、温度、血运等进展情况的观察。术后24 h内，每15～30 min观察皮瓣的颜色、皮温、肢体的肿胀程度，毛细血管反应、局部渗血及足背动脉。做好负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)效果的监测，将负压控制在150～200 mm Hg，动态调整，护士每小时观察记录负压值，引流液的色、泽、量，如1 h内引流液>100 ml时，及时汇报医生，减小负压。同时做好敷料外的薄膜在位以及管路联接情况的观察，出现漏气及时处理，保证敷料的封闭性。

(5)疼痛的评估：综合患者的文化层次、学习接受能力，采用数字评定量表和面部表情疼痛量表合二为一的长海“疼痛评估尺”进行评估^[2]。每班对疼痛进行综合评估1次，使用药物干预措施后，根据药物起效时间进行评价(口服药1 h，肌肉注射、静脉注射类药物30 min，皮贴剂6 h)。评估内容包括疼痛部位、性质、强度、是否伴有其他症状、睡眠情况、用药效果以及不良反应等。

(6)疼痛的干预管理：采用多模式、个性化、按时给药的原则，根据疼痛不同程度，进行干预。损伤初期，患者右大腿轻度疼痛，评分≤3分，给予心理疏导，调整卧位，听音乐、看电视等分散注意力的干预措施；随着皮肤损伤面积的扩大，疼痛升级，在疼痛评分达4分，给予弱阿片药曲马多100 mg Q12 h超前镇痛，并辅以非固醇类抗炎药，塞来昔布200 mg 2次/d联合用药。在皮瓣移植术后，患者疼痛升级为重度疼痛，最大分值达8分，在以上措施的基础上，加用芬太尼透皮贴剂8.4 mg胸前区贴敷，每72 h更换，同时静脉使用地佐辛5 mg+0.9%生理盐水100 ml，2次/d。

(7)心理护理：采用焦虑自评量表(SAS)对患者进行两次心理测评，联合心理辅导师给予心理疏导，日常交流中主动关心理解患者，耐心倾听患者的叙述，采用鼓励性语言劝慰患者，利用听音乐、看电视等分散患者的注意力，鼓励家属探视，参与对患者的护理。

(8)护理人员的安排及培训：以患者为中心，对患者提供连续、全程的护理。根据护理人员年资、临床工作经验、综合技能，组成固定的责任制护理小组，由1名经验丰富的高年资护士任护理组长，对患者进行全面、动态评估，作出护理诊断，制定护理措施及评价。采用文献学习、聘请相应专家授课及病例讨论等多种形式，对¹⁹²Ir源损伤特点、临床表现、发展规律、观察要点、感染防控等相关知识进行系统培训。

1. 环境空气、物体表面、医护人员手卫生、患者人体环境的监测：病室空气菌落数≤110 cfu/m³,物体表面菌落数≤3 cfu/cm²,医生手卫生依从性95%，菌落数≤7 cfu/cm²，护士手卫生依从性100%，菌落数≤6 cfu/cm²。患者口腔黏膜完整，无外源性感染的发生。

2．局部皮肤损伤、皮瓣血运的变化：受照后第2天右大腿外侧皮肤发红，入院时右大腿外侧皮肤出现圆形破溃区，约3 cm×3 cm，中心结痂，皮肤红斑范围约9 cm×18 cm，压痛明显。受照后第11天开始，破溃范围明显扩展，表面覆盖一层灰白色坏死膜。受照后第171天进行第1次皮瓣移植术，术后第10天移植皮瓣颜色暗红，出现花斑样改变，皮温降低4℃，给予多次清创、换药。受照后263 d再次行皮瓣移植，皮瓣与创面贴合，愈合良好，383 d伤口痊愈。

3. 疼痛管理效果：经过积极的干预，患者纠正了对疼痛的错误认知，能主动正确表述疼痛，疼痛的干预措施落实有效，患者对镇痛效果满意，夜间睡眠在5～6 h，长海“疼痛评估尺”疼痛评分≤3分。

4．心理干预：患者两次心理测评结果，分别为64、74分，存在中度至重度焦虑，通过心理疏导，护理人员的关心鼓励，患者的紧张、焦虑、抑郁、易激动等情绪反应得到及时的疏导及释放，坚定了战胜疾病的信心，主动配合各项护理措施的实施。

5.护理质量：护理小组能及时制定修改护理计划，保证了护理措施24 h无缝隙、有效地落实。各项护理质量检查>95分，护士专科知识及临床实践能力考核20人次，平均94.8分。

随着核技术在工业、农业、医疗、科研等方面的广泛应用，意外接触电离辐射导致的放射损伤时有发生，合理有效的护理管理是救治成功的重要环节。

对本例患者严格执行保护性隔离制度，通过对空间环境及人体环境两方面的净化护理，达到体内外环境的高度净化，有效地落实全环境保护^[3]，预防了外源性感染的发生。

做好皮肤损伤进展、皮瓣血运变化的观察，是患者皮肤损伤恢复的关键因素之一。红外线热成像检查可以发现放射损伤部位温度的改变，对诊断及手术清创范围的选择具有重要的参考价值；在肌皮瓣移植术后，皮瓣内静脉血的排出和动脉血的供给是皮瓣组织存活的重要条件，是手术成功的关键，通过红外线热成像仪检测植皮伤口的温度变化也为判断预后提供了帮助。

合理有效的镇痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，加快康复进程^[4]。依据临床疼痛治疗指南，护士作为疼痛管理的主要成员，需重视疼痛管理，选择合适的疼痛评估工具，规范地进行疼痛评估，落实干预措施。由于患者对疼痛控制存在误区，认为损伤或手术后疼痛是正常表现，担心镇痛药物对伤口的愈合产生影响，对疼痛强度表述与实际表现不符。利用宣教手册的解读，视频讲座等形式适时地进行疼痛知识的宣教，能帮助解除患者的思想顾虑，达到患者主动正确汇报疼痛分值的目的。多模式的镇痛，通过镇痛作用的相加或协同，同时每种药物的剂量最小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比^[5]。本例患者给药途径采用了口服、肌注、静脉、皮贴等，将疼痛分值控制在3分以下，未发生耐受性、呼吸抑制等不良反应，取得了良好的镇痛效果，降低了药物不良反应。

焦虑、紧张等负面情感若得不到及时疏导和调节，很容易发展为情绪障碍，对心理健康产生不良影响^[6]。由于患者对核与辐射损伤相关知识的缺乏，肢体创面的扩大、换药、疼痛、手术、缺乏家人的陪伴等因素影响，出现明显的情绪波动，护理人员通过对患者言行的观察、运用焦虑自评量表等评估工具，及时掌握患者的心理活动，做好安慰，鼓励等心理护理。同时，注重家属对患者的心理支持，鼓励家属多陪伴，参与对患者的护理，通过亲情的力量激励患者燃起对生活的热爱。

专业、有效的优质护理是治疗成功的保证。意外事故导致的放射病相关的护理经验还相对缺乏，采用病例讨论、授课、文献学习等多种途径的培训，是快速提高护士业务知识及护理技能的有效方法。对责任制小组成员实行定期检查，理论、技能考核，能及时发现并纠正工作中的不足，保证护理质量。

通过对¹⁹²Ir源放射事故患者的护理，提高了对核辐射损伤患者的护理能力，建立起一套急性放射性疾病病房管理规范，培养了一支具有专科护理技能的队伍。