皮肤放射性损伤的修复是整形外科重要的工作之一，以血运丰富的皮瓣、肌皮瓣进行修复是理想的选择^[1]。近年来，随着显微技术的发展，背阔肌及其衍生的联合皮瓣在临床上的应用范围不断拓展^[2]。苏州大学附属第二医院整形外科对2014年5月南京放射事故患者“王”的右大腿Ⅳ度急性放射性损伤，应用游离背阔肌肌皮瓣及其衍生的联合皮瓣(背阔肌联合肩胛骨皮瓣)修复，取得满意效果，现报道如下。

1. 一般资料：临床治疗详见本期刘玉龙等的报道，事故经过见本刊周启甫等^[3]报道。

2. 初期常规处理：参考文献[4, 5]的治疗经验，给予镇痛，分区换药、保护创面，抗炎、抗感染，促进微循环等治疗。

3. 受照后2个月清创术：受照2个月后，右大腿前外侧的上段及下端出现明显的黑色皮革样坏死皮肤及软组织，为防止坏死组织及其分解产物吸收入血，给予切除明确坏死的组织，术前24 h用美兰泡染受损组织，以利于术中判断失活的受照组织。

4. 第1次肌皮瓣转移修复术

(1)受区处理：术前常规CT血管造影(CTA)探查受区血管通畅情况，结果显示股动脉及股深动脉血流通畅，无血栓形成，设计腹股沟区股动静脉的穿支血管为受区血管。术前对受照创面行细菌培养及药物敏感性试验，根据结果全身应用敏感抗生素，并加强换药，待坏死区明确后，彻底切除坏死、失活组织,包括创面周围的瘢痕及纤维化组织,直至创面新鲜,用生理盐水、碘伏和双氧水反复冲洗3次，电凝止血，创面约34 cm×18 cm。

(2)皮瓣的设计、切取及转移：手术分两组进行,一组切取皮瓣，另一组处理受区的血管。根据受区软组织缺损形状的大小、功能重建的需要设计联合皮瓣(右侧背阔肌肌皮瓣加肩胛骨皮瓣)；根据缺损范围及组织量，估计需要填充的组织量，并进行反复“试样”比较后切取皮瓣，按背阔肌肌皮瓣常规切取的步骤进行，但上界包含部分肩胛肌皮瓣，皮瓣面积约33 cm×25 cm。在切取背阔肌肌皮瓣时，显露胸背血管，保留胸背神经，结扎胸背血管至前锯肌的分支，顺胸背血管向近端游离至肩胛下动脉的腋动脉起始处，并游离其主干约3.0 cm，检查肌皮瓣血供良好并保留合适血管蒂长度后，供区行游离植皮修复；于距创面5 cm的右侧腹股沟区找到与胸背动脉及伴行静脉口径相对应的股动脉及股静脉的穿支血管，分离受区血管蒂，受区血管与胸背动、静脉端端吻合，观察皮瓣边缘渗血活跃、皮瓣血液循环良好后，闭合创面。

5. 第2次肌皮瓣转移修复术：第1次术后10 d，游离移植的背阔肌联合皮瓣无明显诱因下，出现花斑样改变，皮温下降，判断为动脉栓塞，予溶栓、抗凝处理，抢救皮瓣，皮瓣小部分坏死，常规换药处理，受照后263 d再次扩创，处理步骤与第1次类似，但供区皮瓣为左侧背阔肌肌皮瓣，受区血管为距创面10 cm的右侧臀上动脉及臀上静脉穿支血管。

根据剂量估算结果，患者右大腿皮肤虽然局部放射性损伤严重，程度达Ⅳ度，但为急性不均匀照射，决定采用保肢的治疗方案。

1. 初期: 放射性损伤皮肤局部发红,水疱形成，渐红肿严重,触之较硬，呈实质性硬性水肿,触压痛明显,以外侧上段为主,外侧下段渐出现类似红色皮损。

2.受照2个月后行清创术：右大腿前外侧上段及下段的创面分别约7.0 cm×6.0 cm、4.0 cm×4.0 cm。

3.第1次清创加右侧联合皮瓣修复：术中发现，受照区肌肉坏死，基底深达骨面，创面约34 cm×18 cm。行联合皮瓣(右侧背阔肌肌皮瓣加肩胛骨皮瓣)游离移植修复，股动静脉的穿支血管近端与胸背动、静脉血管端吻合，皮瓣血液循环良好，但受照后130 d，因吻合血管血栓形成，转移的皮瓣部分坏死,见图 1。

图1(Figure 1)

图1 第1次清创术 A. 术前创面； B. 游离联合背阔肌肌皮瓣； C. 修复设计； D. 第1次术后 Figure 1 The first debridement operation A. Before operation；B. Free comb latissimus dorsi myocutaneous flap；C. Design of repair；D. After the first operation

4.第2次清创加左侧背阔肌肌皮瓣修复：步骤与第1次类似，但受区血管为右侧臀上动脉及臀上静脉，覆盖皮瓣为左侧背阔肌肌皮瓣，皮瓣成活良好，但皮瓣下积液较多，经负压封闭引流技术(VSD)处理后，皮瓣与基底建立血供，创面完全愈合，外形理想，并恢复大部分功能，见图 2。

图2(Figure 2)

图2 第2次清创术 A. 术前创面； B. 修复设计； C. 第2次术后； D. 第2次术后6个月 Figure 2 The second debridement operation A. Before operation；B. Design of repair；C. After the second operation；D. After six month of the second operation

对于严重的局部放射性损伤，以血运丰富的皮瓣、肌皮瓣进行修复是最佳选择^{[1, 6]}。 但对于意外放射性事故或放射源丢失造成的较大面积的局部Ⅳ度放射性损伤，骨外露创面，在创面附近寻找同等面积的肌皮瓣或皮瓣，进行带蒂转移修复非常困难。近年来，随着显微技术的发展，远离缺损部位的皮瓣通过血管吻合移植修复缺损已较常见。本次南京¹⁹²Ir源致受照者右大腿Ⅳ度放射性损伤，局部损伤严重、骨外露，面积大，创面达33 cm×25 cm，所以在制定修复方案时，决定采用联合背阔肌肌皮瓣(右侧背阔肌肌皮瓣加肩胛骨皮瓣)游离移植修复创面。

背阔肌肌皮瓣供区是整形外科最常选用的移植皮瓣供区，血管蒂可长达6～8 cm,供吻接的胸背动、静脉外径在1.5～2.0 mm以上，非常利于显微吻合，其供移植的皮肤面积可达(8～23)cm×(20～40)cm,其衍生的联合皮瓣，如背阔肌肌皮瓣加肩胛旁或肩胛骨皮瓣、背阔肌肌皮瓣加腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣加斜方肌肌皮瓣等，进一步扩大了该皮瓣的覆盖面积，且其供切取的组织量大、血供丰富、蒂部解剖位置恒定、供区功能障碍不明显，是临床上最为广泛应用的肌皮瓣之一^[7]。本例患者局部损伤严重，骨外露，缺损面积巨大，且该患者体型较小，背阔肌肌皮瓣衍生的联合皮瓣游离移植是首选方案。原因分析如下：①背阔肌肌皮瓣血运丰富，含有血运良好的肌肉组织，吸收炎症及抗感染能力强。因此，术中清创只求相对彻底，可以保留间生态组织，对于血管神经束周围的坏死组织清创时不必完全清除，可依靠肌皮瓣的生物性清创作用，逐渐吸收和清除，这一点对于急性放射性损伤的修复极为合适，可以最大限度地保护及利用间生态组织，进而间接缩短放射性损伤的病程及修复过程。②背阔肌肌皮瓣所含的组织量大，血管位置恒定，血管蒂长，管径粗大，适合显微吻合，皮瓣易于设计和转移，转移到受区后易于塑型，尤其适于充填较大的缺损和腔隙。

本例患者的放射性损伤界限稳定后，采用背阔肌联合皮瓣游离移植，一期修复创面，但术后10 d，移植的皮瓣出现动脉性血供不足表现，皮肤温度下降、皮肤颜色呈斑片状，考虑为吻合的血管栓塞所致，给予抗凝、扩血管等处理，大部分皮瓣成活。临床上，游离皮瓣移植10 d后出现栓塞等血管危象非常罕见。此例栓塞也提示，辐射对血管的损伤有一定的远后效应，血管内皮细胞、血管平滑肌等血管组织结构的恢复需较长时间，在进行显微手术吻接血管时，受区血管尽量远离受照区域。本例患者术前虽然进行了股部的血管三维重建，图像显示血管通畅，但仍然出现血栓，所以，在放射性损伤创面的显微修复时，不仅要重视受区血管的结构性改变，更要重视亚损伤所致的血管功能性改变，如血管弹性、血管内皮细胞的再生能力等。

综上所述，选用游离背阔肌肌皮瓣修复局部放射性损伤创面，具有皮瓣血供充分、提供的组织量大、不影响供区肌肉功能、手术成功率高等优点，能够较好地保存局部形态和患肢功能，降低伤残率，值得在严重局部放射性损伤修复中进一步的推广应用。但此手术需有显微外科技术的医师进行，这可能会限制此种方案在基层医院的应用。