近年来，国内外放射事故时有发生。急性放射病患者常可伴随严重的局部放射损伤。调查显示，2/3核与辐射事故中，均发生局部放射性皮肤损伤^[1]。外照射轻度骨髓型急性放射病对造血组织损伤较轻，常预后良好。然而，严重的局部放射损伤修复过程复杂，容易并发局部或全身感染，导致病情恶化，甚至诱发多器官衰竭。因此，对于急性放射病合并严重局部放射损伤的患者，预防和控制感染尤为重要。本研究通过对南京“5.7”¹⁹²Ir源放射事故中1例外照射轻度骨髓型急性放射病合并严重局部放射损伤患者的成功救治，探讨感染防治的经验和教训，为类似病例救治积累临床资料。

1. 临床资料：见本期刘玉龙等报道。

2. 感染的预防和治疗：患者入院后，入住单人病房，施行隔离措施；每天应用紫外灯消毒、空气消毒机消毒等措施对房间进行灭菌消毒。病程中先后应用清创术、肌皮瓣移植术、植皮术等手术修复创面。应用换药、负压封闭引流(VSD)技术处理创面。病程不同阶段，定期进行右大腿创面连续多部位、多标本取样，行病原学检测及药物敏感性试验；对咽部气管分泌物取样行病原学检测及药物敏感性试验。治疗过程中，积极处理局部创面基础上，根据相应临床指征及相关检测指标，掌握细菌感染及全身炎症状况，针对性应用抗生素。早期根据病区的常见病原菌筛选抗生素，主要以单药为主；随着创面修复进展，在换药处理基础上，主要根据创面病原菌培养结果及其药物敏感性结果，以联合用药为主。共使用了头孢哌酮、头孢唑肟、左氧氟沙星、头孢匹罗、替加环素、依替米星、亚胺培南、替考拉宁、利奈唑胺、哌拉西林、万古霉素等抗生素。通过监测体温、降钙素原、外周血细胞等指标，监测感染情况并评价病情。运用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)刺激造血，促进造血功能恢复；输注丙种球蛋白，联合抗生素增强抗菌效果；间断补充白蛋白。

1. 入院至扩大清创术前(受照后5～61 d)：患者受照后5 d收治入院，入住高级病区单人病房(受照后5～90 d)。入院时，根据骨髓穿刺活检结果可见骨髓造血系统受损较轻，外周血淋巴细胞计数值偏低(0.4～1.0)×10⁹/L，白细胞计数正常。受照后26 d，白细胞计数值降至3.5×10⁹/L以下，受照后34 d下降至最低值2.7×10⁹/L，予以粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)300 μg皮下注射，1次/d，连续3 d。受照后40 d左右血象恢复正常，急性放射病进入恢复期。入院创面检出溶血葡萄球菌1次后，多次培养结果阴性，受照后40 d，创面斯氏假单胞菌、屎肠球菌混合定植感染，换药处理未能清除。经预防性应用抗生素和换药处理，患者未出现全身感染征象，顺利度过极期，平稳进入恢复期。清创术前体温小幅度升高，考虑创面坏死物质吸收所致。局部放射损伤进展缓慢，待病情稳定及创面进展稳定后施行清创术。此阶段创面情况见图 1。

图1(Figure 1)

图1 患者受照后7 d(A)和34 d(B)创面情况 Figure 1 The patient′s wound surface on the days 7(A) and days 34(B) after radiation exposure

2. 扩大清创术至第1次肌皮瓣移植术前(受照后62～170 d)：受照后62 d行局部创面扩大清除术，扩大切除坏死组织，保留间生质组织。术后26 d转至普通单人病房直至第1次肌皮瓣移植术。扩大清创后，右大腿创面深达股骨外侧，肌间隙深且空间狭长，常规换药不能完全消毒清洁深部腔隙，应用VSD技术处理创面。由于创面浅表坏死仍在进展，VSD装置负压持续刺激创面，加上放射损伤对局部微血管的损伤，创面疼痛剧烈，转为常规换药。创面疼痛刺激严重影响患者食欲、睡眠和情绪，体重持续下降。创面病原学结果显示，嗜麦芽窄食单胞菌、斯氏假单胞菌、屎肠球菌、溶血性葡萄球菌、纹状棒杆菌。根据创面分泌物培养结果，预防性应用抗生素，并联合丙种球蛋白提高抗菌效果。经过上述抗感染处理后，未发生全身感染表现。此阶段创面情况见图 2。

图2(Figure 2)

图2 患者受照后65 d(A)和169 d(B)创面情况 Figure 2 The patient′s wound surface on days 65 (A) and days 169 (B) after radiation exposure

3. 第1次肌皮瓣修复术至第2次肌皮瓣修复术前(受照后171～262 d)：患者受照后171 d行第1次肌皮瓣移植术，手术顺利，术后转入重症加强护理(ICU)病房监护病情，7 d后转回普通单人病房。根据胃肠道反应及临床相关营养指标，调整营养支持方案，通过空肠管给予肠内营养。术后第9天，即ICU病房转出2 d后，创面分泌物培养显示鲍曼不动杆菌阳性。术后10 d，部分肌皮瓣出现花纹，提示肌皮瓣静脉回流受阻，约20%面积肌皮瓣坏死，于受照后218 d，清创去除坏死部分皮瓣，术后创面分泌物培养鲍曼不动杆菌持续阳性。药物敏感性结果显示鲍曼不动杆菌对常用抗生素保持高度耐药，仅对多黏菌素敏感(未在大陆上市)。为了预防和控制泛耐药鲍曼不动杆菌的侵袭，避免全身感染的发生，创面应用VSD的基础上，应用了替考拉宁、头孢哌酮、左氧氟沙星、依替米星、利奈唑胺等抗生素。此期间，患者未出现明显全身感染征象，有效控制了感染，局部炎症反应较轻。此阶段创面情况见图 3。

图3(Figure 3)

图3 患者受照215 d(A)和230 d(B)创面情况 Figure 3 The patient′s wound surface on the days 215 (A) and days 230 (B) after radiation exposure

4. 第2次肌皮瓣修复术后至出院(受照后263～383 d)：患者受照后263 d行第2次肌皮瓣修复手术，手术顺利，皮瓣血运良好。术后创面采用换药处理和负压封闭引流技术持续引流，继续予以肠内及静脉营养支持。此时创面检测鲍曼不动杆菌仍为阳性。

术后15 d，患者出现畏寒，体温38.2℃，第2天体温升至39.2℃，CT提示两肺背侧局部肺不张，两肺散在炎症，心包少量积液。应用亚胺培南联合头孢哌酮治疗后，体温下降。术后18 d，患者出现血压下降，内环境紊乱，经抢救后患者生命体征平稳。由于局部创面多次培养示鲍曼不动杆菌，降钙素原(PCT)显著升高，应用替加环素联合亚胺培南加强抗感染治疗；考虑其免疫力低下，真菌二重感染可能性大，在应用抗生素的基础上联合应用抗真菌药物卡泊芬净(50 mg，1次/d，持续15 d)。联合用药后肺部炎症消退，体温恢复正常。受照后283 d，痰液培养结果显示为鲍曼不动杆菌。

术后45 d，创面分泌物培养结果示耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)及鲍曼不动杆菌混合感染，为了控制和预防创面这两种耐药菌侵袭，换药过程中应用复合溶葡萄球菌酶消毒剂消毒创面。在局部处理的基础上，静脉应用了替考拉宁、头孢哌酮、左氧氟沙星、依替米星等抗生素，口服左氧氟沙星及利奈唑胺抗生素。后续培养结果显示，MRSA持续5次培养阳性后转为阴性，MRSA被清除。经有效预防，未发生MRSA等耐药菌引起的全身感染，肌皮瓣愈合良好，于受照后383 d出院。此阶段创面情况见图 4。

图4(Figure 4)

图4 患者受照268 d(A)和380 d(B)创面情况 Figure 4 The patient′s wound surface on days 268 (A) and days 380 (B) after radiation exposure

轻度骨髓型急性放射病造血和免疫系统受损较轻，恢复较快^[2]。本例患者经过有效的创面处理和预防性抗生素应用后，早期未发生感染，平稳度过极期，受照后40 d左右顺利进入恢复期。救治过程中经历多次清创术、肌皮瓣移植手术，创面长时间暴露，同时伴随着鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌的定植感染。其定植感染是影响皮瓣移植成活的不利因素，给防治全身感染造成了巨大的威胁。因此，感染防治是急性放射病治疗和创面修复的重要保证。

创面修复是此类患者临床救治的主要工作。创面坏死组织是细菌生长和繁殖的良好培养基，长时间保留坏死组织会对预防感染造成不利影响，容易导致全身炎症反应，脓毒症及多器官功能不全等严重并发症。该患者局部损伤进展缓慢，清创术后创面仍进行性坏死，早期保守治疗减少了手术次数、减轻了患者痛苦，但增加感染概率。研究表明，扩大清创能有效减轻全身炎症反应，预防和控制局部细菌繁殖和侵袭，降低感染发生，减少抗生素的应用，可以防止后期皮肤的破溃并减少手术次数，有利于器官功能的恢复重建^[3]。皮瓣及肌皮瓣移植一方面能改善局部血液循环及营养状况，增强局部抗感染能力外，还有生物引流及生物切除作用，应尽早选择皮瓣、肌瓣或肌皮瓣转移修复^[4]；本例采用的背阔肌肌皮瓣除了具有血供恒定、容易切取、供区隐蔽等优点，还因其良好的血供及抗感染能力，特别适宜于面积较大溃疡，伴有肋间及骨骼破坏的创面和感染创面^[5]。该患者运用背阔肌肌皮瓣修复创面后，感染等并发症明显减少。

VSD技术广泛应用于外科复杂创面的处理，解决了大面积难愈性感染创面的治疗问题，是目前最为有效的外科引流手段，是一种全方位的引流^[6]。该技术采用VSD敷料和生物半透膜使得创面与外界环境相互隔离，从而减少了与病菌接触的机会，降低了感染的风险。同时，连续的负压有利于改善创面周围组织的血液循环，有利于新生肉芽组织的形成^[7]，新鲜肉芽组织可限制病原菌的侵入。研究认为VSD技术显著提高创面血流量，促进坏死组织和细菌的清除，能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，还能降低创面发生感染的概率，在控制感染和阻断多器官衰竭综合征(MODS)的治疗中有确切效果^[6]。应用期间应注意预防厌氧菌感染，观察引流液颜色及气味，必要时双氧水冲洗创面联合静脉应用抗厌氧菌药物。值得注意的是，VSD技术仅是局部治疗的方法之一，不能代替整体治疗^[8]。

在所有感染防治方法中，全身性应用抗生素是主要的有效措施。治疗中，根据相应临床表现及病原学检测结果，早期、足量、准确应用抗生素，同时应减少预防性抗生素应用。可采用药物联合产生协同作用来提高治疗效果，减少药物用量及不良反应，防止耐药性产生^[9]。抗生素应用期间，需监测其对肝肾及其他器官功能的损害，防止加重放射损伤。最后，长期大剂量应用抗菌药物易造成菌群失调，真菌大量繁殖，应高度重视真菌感染的发生，必要时需加用抗真菌药物。

本例救治加深了对事故性急性放射病感染防治的认识，积累了一定的临床经验，如掌握好手术时机及手术范围以缩短治疗时间，放射性溃疡创面应尽早选择皮瓣、肌瓣或肌皮瓣转移修复^[10]；缩短创面暴露时间，可以降低感染风险、脓毒血症发生的概率，减轻患者痛苦等；营养治疗是增强抗感染能力的重要因素。总之，重视局部创面的处理，规范合理使用抗菌药，采取综合措施，可以有效预防和控制外照射急性放射病合并的感染。