2014年5月7日，南京某化工园区某公司的管道车间发生了一起¹⁹²Ir源丢失事故，致使1名工人右下肢股外侧受到极不均匀的电离辐射照射^{[1, 2]}。在受照后的第5天(2014年5月12日)入住苏州大学附属第二医院接受诊治，受照后20个月进行了第1次临床医学随访。通过对本例¹⁹²Ir源放射事故的患者实施剂量估算，进行较为系统的医学检查、临床救治和医学随访，为核与辐射事故医学应急提供了临床资料并积累了经验与教训。现将有关临床救治进行综合报道如下。

1. 一般资料：“王”，男，58岁，南京某公司工人，已婚已育，无放射性工作史，自述既往体健，否认慢性病、传染病及手术外伤等病史。缺乏既往健康体检资料。“王”入院时(受照后第5天)主诉乏力，无头晕、恶心、呕吐等不适，右下肢股外侧皮肤见圆形破溃，大小约3 cm×3 cm，中心已结痂，皮肤红斑范围约9 cm×18 cm，下界距离膝部约10 cm，压痛明显，余查体未见明显异常。

2. 事故经过：2014年5月7日上午7：50，“王”在南京某公司的管道车间工作时捡拾1枚链状金属物品(装有¹⁹²Ir源，事发时放射性活度为9.6×10¹¹ Bq)，并放入其工作服的右侧口袋内，站立时该源位于右大腿外侧，持续时间为195 min，其余详细信息参考文献^{[1, 2]}。

3. 剂量估算与诊断

(1)生物剂量估算：根据外周血淋巴细胞染色体“双着丝粒+环”(“dic+r”)畸变分析，患者的生物剂量估算结果为急性局部不均匀照射，全身剂量相当于一次急性全身均匀受照1.51 Gy(95%CI：1.40～1.61)。生物剂量估算同时应用了胞质分裂阻滞微核(CBMN)分析、核质桥(NPB)+融合(fusion)、马蹄靴(horse shoe)、环(circular)分析技术，详见本期戴宏等的报道。

(2)物理剂量估算：根据蒙特卡罗法模拟计算方法估算，给出了患者16个器官的吸收剂量，同时获得了腿部皮肤的等剂量曲线图。患者的右大腿皮肤最大剂量值约为4 100 Gy，左腿皮肤剂量最大值约为32 Gy，详见本期孙亮等的报道。

(3)临床诊断：结合患者的受照剂量、临床表现和辅助检查结果，诊断为：外照射轻度骨髓型急性放射病；Ⅳ度急性放射性皮肤损伤。

4. 医学检查：采用“一对一”和“多对一”的方法采集病史，详细记录和观察患者的临床症状和体征。各系统的检查项目、心理测评及脐带间充质干细胞(MSCs)输注的相关检测见本期王优优、郭凯琳、陈炜博、包明月等的报道。

5. 红外线热成像检查：采用美国Fluke公司生产Ti 400型红外线热成像仪，在不同时期对右下肢放射损伤区及需要部位进行红外线热成像检查。

6. 临床救治：以全身和局部治疗并重，躯体治疗和心理治疗同步，根据病情进展采取综合措施。全身治疗主要包括保持病房环境清洁、合理抗感染、营养治疗、造血生长因子的应用、改善微循环及增强免疫功能等，局部治疗包括镇痛、换药、清创术、肌皮瓣移植术、负压封闭引流(VSD)及脐带MSCs输注等。患者住院期间情绪随病情变化，低落、抑郁、烦躁反复出现，先后予以盐酸度洛西汀、盐酸舍曲林口服抗抑郁治疗及心理疏导。

7. 心理测评：采用卡特尔16种个性因素测验(16PF)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对患者进行心理测评。

8. 医学随访：患者出院半年后(受照后20个月)，按照GBZ/T 163-2004《外照射急性放射病的远期效应医学随访规范》^[3]的要求对其进行第1 次系统的医学随访观察，随访内容包括造血系统、免疫系统、内分泌系统、生殖系统等实验室检查以及眼科、右下肢功能评估、磁共振(MRI)、双能X射线骨密度等检查，并对其进行心理测评。

1. 全身及各系统改变的临床经过与治疗

(1)全身表现：患者受照初期全身症状不明显，除略感乏力外，未出现发热、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱发等症状，胃纳、睡眠均未受到影响；外周血淋巴细胞计数值偏低(0.4～1.0)×10⁹/L，白细胞计数正常。受照后第26天，白细胞计数值开始降至3.5×10⁹/L以下，受照后第34天下降至最低值2.7×10⁹/L。血小板计数均在正常水平。治疗以改善微循环、补充维生素、增强免疫功能为主，在白细胞计数降至2.7×10⁹/L时，予以粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 300 μg皮下注射，1次/d，连续3 d，白细胞计数及淋巴细胞计数出现一过性升高后很快恢复至正常。其余详细内容和治疗方案见本期王优优等的报道。

(2)治疗简介：患者全身治疗和局部治疗并重，根据各系统损伤情况给予相对应的治疗方案，包括粒细胞集落刺激因子的应用、丙种免疫球蛋白的应用以及补充雄激素、肠内外联合营养治疗等，主要治疗措施见表 1。局部放射损伤伤口严重感染，根据细菌培养药敏试验，采用多种抗生素联合应用抗感染治疗，为皮瓣移植成功奠定基础。生殖系统改变以及抗感染、营养治疗、心理测评结果详见郭凯琳、郑旭、陈学英等的报道。

表1(Table 1)

表1 患者主要治疗情况简介Table 1 Introduction of patient′s mainly treatment conditions 项目 治疗方案 时间 全身 造血系统 G-CSF皮下注射刺激骨髓造血 受照后34 d开始，连续3 d 生殖系统 口服十一酸睾酮胶丸补充雄激素 受照后92 d 免疫系统 丙种免疫球蛋白静脉输注以及香菇多糖、核糖核酸等静脉滴注增强免疫功能 住院期间，间断应用 营养治疗 肠内联合肠外营养，长期冲服肠内营养素粉 住院期间 心理测评及疏导 根据心理测评结果经过积极心理疏导、并予舍曲林、度洛西汀口服治疗 住院期间 抗感染 根据药敏结果联合应用抗生素 皮瓣移植术后 局部 换药 分区换药法 清创术前 清创术 右下肢扩大清创术 受照后62 d 皮瓣移植术 第1次背阔肌肌皮瓣移植术 受照后171 d 第2次背阔肌肌皮瓣移植术 受照后263 d 脐带MSCs输注 静脉输注，每次剂量10.1×106U 第2次皮瓣移植术后第8、15天 VSD应用 放射损伤伤口长期应用VSD封闭创面并持续冲洗 住院期间 注：MSCs. 间充质干细胞； VSD. 负压封闭引流装置； G-CSF. 粒细胞集落刺激因子

表1 患者主要治疗情况简介 Table 1 Introduction of patient′s mainly treatment conditions

2. 局部放射性皮肤损伤临床表现与治疗

(1)局部皮肤改变：患者受照后第2天右大腿外侧处皮肤发红，范围约4 cm×3 cm，有压痛。第3天右大腿外侧皮肤出现水疱，自行用毛巾热敷后出现破溃。受照后第5天(患者入院治疗时)发现其右大腿外侧皮肤出现圆形破溃区，约3 cm×3 cm，中心结痂，皮肤红斑范围约9 cm×18 cm，压痛明显(图 1)。至受照后第11天开始，患者右大腿皮肤损伤破溃范围明显扩展，表面覆盖一层灰白色坏死膜；第12天红斑远端又出现1个水疱。受照后第40天伤口周边开始长出白色皮岛，直至第46天，伤口范围开始缩小。在受照后的不同时期应用红外线热成像仪对右下肢放射损伤区及相应部位进行检测。结果表明，受照后第13天右大腿所测温度为35.5～36.8℃(图 2)，较左侧高2～3℃；受照后30 d，该区温度较左侧高1～2℃；受照后60 d，该区温度较左侧高1℃以下。一般来说，温度升高处皮肤逐渐变性坏死。

图1(Figure 1)

图1 受照后第5天伤口情况 Figure 1 The wound 5 days after radiation

图2(Figure 2)

图2 受照后第13天伤口情况(A)及红外线热成像(B)图 Figure 2 The wound 13 days after radiation(A) and infrared thermal imaging(B) figures

(2)治疗：患者右下肢放射损伤伤口持续进展，经过初期分区换药方案——“三明治”换药法及清创处理，伤口溃疡坏死范围逐步扩大，受照后第30天伤口情况如图 3所示。伤口渗液较多，破溃面延伸至股内侧，表面有少量渗血，伤口边缘有小水疱，中央区域为黑色坏死灶，外缘皮肤呈暗红色，可见干性脱皮，红外线热成像伤口周围皮温较正常皮肤偏高约1.5℃。为避免多次反复手术，待患者放射损伤伤口界限完全清楚(图 4)，于受照后第171天行第1次肌皮瓣移植术，术后由于血供不良、感染等原因，移植肌皮瓣仍有20%面积未成活。术后3个月，患者局部伤口感染情况好转，于受照后第263天针对移植皮瓣坏死处行第2次皮瓣移植术。术后第 8和15天 给予脐带MSCs输注的治疗。经过上述治疗，患者右下肢放射损伤伤口及背部取皮区伤口已完全愈合，但仍存在活动障碍。详见本期余道江、包明月等报道。

图3(Figure 3)

图3 受照后第30天伤口情况(A)及红外线热成像(B)图 Figure 3 The wound 30 days after radiation (A) and nfrared thermal imaging (B) figures

图4(Figure 4)

图4 第1次皮瓣移植术前伤口情况(A)及红外线热成像(B)图 Figure 4 The wound before the first flap transplantation (A) and infrared thermal imaging (B) figures

3. 医学随访

(1)全身情况：受照后20个月，患者精神及饮食状况良好，体重45 kg，大小便正常，拄双拐可以行走。

(2)血液系统：白细胞、淋巴细胞及血小板计数均在正常范围内，轻度贫血(血红蛋白119 g/L)；骨髓穿刺涂片结果显示，右侧髂骨骨髓增生低下，左侧髂骨骨髓象正常，细胞形态均无明显异常。

(3)性腺：精液分析提示精子存活率为0；性激素指标测定提示睾酮(T)值正常；睾丸磁共振(MRI)见睾丸鞘膜囊内少量积液，其余无明显异常。

(4)眼晶状体及眼底：眼科裂隙灯检查可见眼晶状体后囊下少数浑浊点；眼底血管造影可见黄白色病灶。

(5)右下肢：右下肢放射性损伤植皮伤口愈合良好，但右下肢外侧及右足背外侧痛觉减退，足底痛觉减退更加明显，伴有麻木感。肌电图检查显示，右坐骨神经及右股神经损害。下肢MRI检查显示，右大腿皮下软组织肿胀程度较前有所减轻，肌群内异常信号灶的范围及程度较前有所减小和减轻，右股骨中段骨髓仍有水肿。双能X射线骨密度检查显示，右股骨量较左侧减少。

(6)心理测评：采用不同方法对患者进行心理测评，结果提示患者无明显焦虑、抑郁等表现，目前情绪状态较稳定，对自己的肢体功能恢复充满希望。

核与辐射事故发生后，只有全面了解受照人员的临床表现，及早进行物理剂量和生物剂量估算，开展系统的医学处理和观察，才能制定出有效的诊断和救治方案，并判断预后。本次事故造成了1例外照射轻度骨髓型急性放射病合并Ⅳ度急性放射性皮肤损伤，在救治过程中较国内以往事故患者的医学处理相比有自身的特点^{[4, 5]}。

1. 临床综合救治措施是本例患者获得成功救治的关键：鉴于电离辐射导致外照射急性放射病发生的同时通常合并局部放射性损伤^[6]，治疗上需注意全身与局部的辩证统一，并且在治疗过程中要兼顾躯体治疗和心理治疗，根据病情采取综合措施。本例患者及时地进行了生物及物理剂量估算，结果和临床表现一致；较为系统地开展了医学检查，这对于救治方案的制定起到了重要的作用。全身治疗上给予了改善微循环、增强免疫功能、营养支持、抗感染、应用G-CSF及对症治疗等措施，骨髓造血功能较快恢复正常，病程中无发热、感染、出血征象，这与河南“4.26”⁶⁰Co源放射事故中1例轻度骨髓型急性放射病患者的临床表现相仿^[7]。局部治疗上给予了换药、清创及两次肌皮瓣移植术、脐带MSCs输注、VSD等手段。关注造血及生化等指标的变化，避免了局部放射损伤引起的大量毒性物质吸收而引起的肾功能损害。在全身情况恶化、病情危重时，更是依靠多学科的综合治疗让患者脱离了危险。经过积极治疗，患者于受照后40 d 进入了恢复期，而导致其长期住院接受治疗的是局部严重放射性皮肤损伤。本例事故患者的成功救治，丰富了我国救治放射损伤的经验。

2. 剂量估算采用了多种手段：对本例患者联合应用了外周血淋巴细胞染色体“dic+r”畸变分析、

细胞质分裂阻滞微核(CBMN)分析、核质桥+融合+马蹄靴+环(NPB +FHC)分析来估算其生物剂量，发现“dic+r”、CBMN、NPB +FHC 分析法均是有效的生物剂量估算手段。在早期对局部不均匀照射的生物剂量估算与临床诊断相符，但在受照后40 d再次进行同样的分析，均已出现了较大的剂量衰减，不能准确地反映受照剂量。在物理剂量估算方面，在获知放射源参数、照射方式和照射时间的基础上，基于东亚人体素体模和受照者主要生理特征，利用蒙特卡罗模拟软件包(MCNP)建立模型并估算，给出了受照者16个器官的吸收剂量，并得到了腿部皮肤的等剂量曲线图。

3. MSCs应用于放射事故患者术后伤口的修复：MSCs是一种具有多向分化潜能的干细胞，国内外已有较多文献报道MSCs在放射损伤治疗中的应用研究^{[8, 9, 10, 11]}，而应用于人的报道非常少见。于第2次肌皮瓣移植术后8及15 d给予患者全身输注脐带MSCs，经检测，血液标本及伤口组织标本中血管内皮生长因子(VEGF)值均较输注前增高，说明MSCs在一定程度上促进了伤口的愈合。

4. 早期放射损伤伤口处理中采用了“分区换药法”：患者入院初始采用经典换药方案，破溃皮肤予以呋喃西林冲洗防止局部感染、重组表皮生长因子凝胶外涂促进皮肤生长、维生素B₁₂与庆大霉素混合液湿敷促进创面愈合。救治过程中，患者右下肢外侧皮肤破溃范围持续扩大，根据MRI检查结果，破溃累及皮下软组织、右侧股外侧肌及右侧阔筋膜张肌。针对皮肤损伤，制定了分区换药方案，即“三明治”换药法。该种换药方法是让破溃区保持良好的皮肤生长环境，提供皮肤生长所需原料，并防止感染，故予以两层凡士林纱布外敷保湿，应用银离子纤维材料外敷于中间吸收渗液，而坏死区则让其干燥外露，避免坏死物质液化释放毒素吸收入血而损伤重要脏器。

5. 开展了超大面积的肌皮瓣移植术：一般来说，采用局部扩大切除、肌皮瓣移植修复乃至截肢是局部严重放射损伤的重要治疗手段。本例事故中，根据局部受照剂量和红外线热成像图，结合临床表现，综合判断损伤深度和范围来决定手术时机及方式。在移植皮瓣的选择上，结合以往经验^{[12, 13]}，注意选取远离照射部位且血供丰富的皮瓣，在两次皮瓣移植术中均选择留取胸背动脉的背阔肌为移植皮瓣，这也给手术成功提供了有利条件。显微外科技术及VSD封闭式引流技术为两次超大面积的肌皮瓣移植术作了保障。

6. 拓展了红外线热成像技术的应用范围：红外线热成像检查可以发现放射损伤部位在红斑水肿期温度升高；水疱坏死区温度降低；温度升高越早，损伤越重；温度改变的区域与损伤范围基本一致。本例患者的救治，再次证明了红外线热成像技术在局部放射损伤的诊断及手术清创范围选择中的价值；同时在两次肌皮瓣移植术后，通过红外线热成像仪检测植皮伤口的温度变化也为判断伤口的转归和预后提供了帮助。

7. 心理测评及疏导对患者的康复起到了明显的帮助：核辐射不仅可引起受照者的近期损伤，还可诱发远后效应，而远期效应又包括癌症及对后代的遗传效应，给受照者造成了巨大的心理负担，对核相关人员心理也会产生一系列影响^{[14, 15]}。该事故中受照者入院伊始，通过心理测试提示其紧张、焦虑、抑郁，对治疗前景十分担心；住院过程中表现出情绪易激动，这与其长期住院且经受伤口疼痛等因素有关。在整个救治过程中，对患者的躯体治疗和心理治疗同步展开，积极进行心理疏导，保证患者配合治疗，从而有利于病情恢复。

8. 随访情况：在患者出院后即制定了随访计划。目前患者全身情况良好，心理测评提示患者无明显焦虑、抑郁及烦恼等。局部放射损伤伤口痊愈后，患者接受了规律的右下肢康复训练，主要包括中药熏敷、关节松动训练以及超声波治疗，随访发现其右下肢伸屈度均较前改善。另外，眼晶状体浑浊改变较前明显，肠道、骨、性腺等脏器的恢复规律有待于进一步随访观察。

外照射轻度骨髓型急性放射病患者的病程分期不明显，造血功能能够自行恢复。患者在受照后后第34天经过G-CSF刺激造血后，造血功能很快恢复，但是否需要应用集落刺激因子值得商榷。本例患者主要是局部严重放射损伤的处理。在处理过程中，皮瓣手术时机的选择是关键，假如在第1次清创术后(受照后第62天)就进行皮瓣移植，此时伤口的边界已经清楚，移植后可能局部伤口的损伤修复会快一些。营养治疗的干预时机较晚，如果在对患者实施清创术前即给予营养物质的补充，并且只要肠道有功能，就实施肠内营养，则可改善患者的营养状况，提高临床疗效。MSCs输注时如果增加有效细胞数量，可能会更好地促进创面修复。此外，感染控制是否到位及心理治疗方案也至关重要。这些问题在为类似病例的救治提供丰富临床经验的同时，也值得进一步反思。