吞咽困难是放疗后常见的不良反应之一，首先表现为进食量减少，进而出现营养不足，电解质紊乱，体重减轻，严重者甚至出现吸入性肺炎，脱水等^{[1, 2, 3]}。舌骨的活动是完成吞咽动作的必备条件。研究发现，舌骨活动度变化与吞咽功能受损相关^[4]。视频造影吞咽检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)是临床上评价咽期吞咽困难的“金标准”^[5]，但目前利用VFSS研究放疗后吞咽困难的报道还很少。本研究利用普通X射线模拟机采集鼻咽癌愿者放疗前后的吞咽视频，对放疗前后舌骨活动度进行量化分析，初步研究鼻咽癌患者放疗后舌骨运动学变化特征。

1.受试者的临床特征：本试验为前瞻性临床研究，收集2014年10月至2015年5月在本科接受治疗的25例经病理证实的初诊鼻咽癌患者为研究对象。其中男性20例，女性5例。年龄38～70岁，中位年龄45岁。根据AJCC分期为Ⅱ～Ⅲ期15例，Ⅳ_a期10例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者自愿接受吞咽检查,并签署知情同意书。

2.治疗方式：所有患者均采用调强放疗技术，照射剂量69.96～74.47 Gy/31～33次。同步化疗在放疗第1、22天进行，采用单药顺铂，75 mg/m²，分3 d完成。实际完成周期数1～2个周期。

3.吞咽视频的获取：参照文献^[6]方法，受试者仰卧于X射线模拟机(日本东芝公司，LX-40A)床板，在模拟机机臂0°透视下将射野中心置于体中心线，然后旋转机臂至90°。调节床高使射野中心位于C5椎体后上缘。嘱受试者吞咽10 ml稀钡，采用视频采集器(日本东芝公司OEM工作站)记录吞咽全过程，将其保存为视频文件(AIV格式)。

4.吞咽视频分析：提取每例受试者的吞咽视频，使用“视频编辑专家7.5”分析软件进行视频解析。对吞咽视频进行每间隔0.1 s的连续快速截图，并选取舌骨、喉处于静息时刻及吞咽过程中最大位移时的两张图像进行对比分析。当舌骨从静息位置开始运动并重新回到静息位置的过程视为一个吞咽周期。整个过程持续的时间为吞咽时间(T)。

5.数据测量：将舌骨静息时刻及最大位移时刻两张图像进行对比。以舌骨前缘为参照点，将2个时相的坐标值相减得到舌骨水平方向移动度(HHD)及舌骨垂直方向移动度(HVD)。 同理得到喉室的水平方向移动度(LHD)及垂直方向移动度(LVD)。舌骨的最大位移 。舌骨移动平均速度V(cm/s)=H_max /T。

6. 统计学处理： 计量资料描述采用 x±s表示。 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，放疗前后吞咽活动度的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

与放疗前比较，放疗后患者平均吞咽时间明显延长(t=-9.53，P<0.05)，舌骨水平方向和垂直方向最大移动度均减小(t=5.82、2.56，P<0.05)，舌骨平均移动速度减慢(t=6.46，P<0.05)，差异均有统计学意义。喉室水平方向及垂直方向最大移动度放疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 放疗前后吞咽时间及舌骨、喉室移动度的对比Table 1 Analysis of the duration of swallowing and the displacements of hyoid bone and laryngeal in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy ( x±s) 时间 例数 吞咽时间(s) HHD(cm) HVD(cm) 舌骨平均移动速度(cm/s) HHD(cm) HVD(cm) 注：HHD.舌骨水平方向移动度；HVD.舌骨垂直方向移动度;LHD.喉室水平方向移动度；LVD.喉室垂直方向移动度 放疗前 25 1.12±0.26 1.01±0.25 0.89±0.25 1.31±0.45 0.70±0.22 0.96±0.37 放疗后 25 1.38±0.23 0.78±0.24 0.78±0.18 0.83±0.19 0.78±0.24 0.94±0.30 t值 -9.53 5.82 2.56 6.46 -1.51 0.41 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

表 1 放疗前后吞咽时间及舌骨、喉室移动度的对比 Table 1 Analysis of the duration of swallowing and the displacements of hyoid bone and laryngeal in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

吞咽是一个复杂的过程，包含了一系列顺序动作,如舌骨的垂直及前向运动，会厌的卷曲及封盖，真、假声带闭合，及上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)的开放等。吞咽过程中，舌骨的移动特征是先向上再向外移动，最后回到静息位置^[7]。在这个过程中，舌骨前向运动主要作用是打开UES，允许食物进入食管，舌骨的垂直运动直接带动会厌关闭。因此，舌骨的运动在吞咽过程中起到保护气道及安全有效转运食物的作用^[8]。研究舌骨移动度变化特征对研究吞咽功能改变有重要意义^[9]。

本研究发现，鼻咽癌患者放疗后舌骨前向移动度及垂直移动度均较前下降。这一点与Wang等^[10]的报道一致，他们发现放疗后鼻咽癌患者舌骨向前活动度较正常人群明显减少，但向上活动度无明显差异。此外，他们还发现存在吞咽误吸的患者舌骨活动度较没有误吸的患者明显降低。与本研究不同的是Wang等^[10]的研究对照是健康人群，而本研究直接对比了患者在放疗前后的差异。

舌骨运动度降低与吞咽功能下降相关，Steele等^[4]报道有吞咽功能损伤的患者，舌骨向前移动度减少，此外，他们还发现舌骨活动度降低的患者发生渗透、误吸及梨状窝残留的概率明显升高。可能的原因是舌骨水平移动度的降低导致舌骨移动牵拉力的下降，使UES机械性开放度降低，UES不全开放客观上降低了食物通过效率，使得吞咽时间延长，甚至食物残留。此外，舌骨垂直向上移动度的降低可能引起会厌-喉室不全封闭，食物反流进入声门下，引起呛咳，甚至误吸，造成严重后果。

舌骨运动速度是一个容易被忽略的因素。有研究认为，舌骨运动速度降低可能延迟会厌-喉室的封闭，引起食物反流，从而导致误吸或呛咳的发生。Ueda等^[11]发现，当吞咽体积增大时往往需要更快的舌骨运动速度。Chi-Fishman和Sonies^[12]发现，在连续快速吞咽的过程中，舌骨运动度及运动速度较单次吞咽明显下降，延迟了会厌-喉室的封闭，或出现封盖不全，因此更容易出现误吸。本研究也发现，放疗后患者舌骨运动的平均速度较前明显下降。舌骨运动的速度也是保证吞咽活动安全的一个重要因素，其在放疗后吞咽困难的作用还在进一步研究中。

综上，鼻咽癌患者放疗后吞咽功能较前明显降低，吞咽时间延长，舌骨移动度及平均移动速度均较前降低。鼻咽癌患者放疗急性期吞咽困难的生物力学特征值得进一步研究。