电离辐射可能引起人体造血系统、免疫系统、消化系统和各种组织器官的损伤，同时还可能导致白血病、癌症和遗传性疾病的发生^[1]。有资料介绍，X射线诊断导致的医疗照射,已经成为公众所受各种电离辐射中最大的不断增加的人工来源^[2]。放射诊疗设备在其诊断和治疗疾病方面发挥重要作用的同时，所产生的电离辐射也不可避免地对患者的健康构成潜在威胁。流行病学研究结果认为，辐射对健康有害，所以减少照射中的有效剂量，将辐射诱导的癌症风险和可能导致的其他非癌有害效应降到最低是需要考虑的问题^[3]。本研究对内蒙古自治区不同级别医院、不同受检部位放射诊断过程中受检者辐射剂量的实际水平进行检测，为修订适合我国国民体质特征的放射诊断受检者剂量指导水平提供科学依据。

1. 研究对象：选择年龄在20～70岁之间的成年受检者，男性体重55～80 kg，女性50～75 kg。

2. 抽样方法及样本量：按照国家课题《辐射危害控制与核辐射卫生应急处理关键技术研究及其应用》(201002009)的要求，对一、二、三级医院抽样的比例控制在1∶2∶2左右,并至少选择20家医院。

本研究抽样首先采用分层抽样的方法将内蒙古自治区12个盟市分为东部、中部和西部，东部地区根据方便抽样抽取了兴安盟和赤峰市的医院为抽样对象，中部抽取了呼和浩特、包头和鄂尔多斯市，西部抽取了乌海市。DR和CR大多在二和三级医院，而普通X射线屏-片设备较少，均在一级医院。在上述的盟市中采取方便抽样的方法抽取了4所一级医院、8所二级医院、8所三级医院作为样本。其中随机抽样的4所一级医院均为乡镇卫生院，放射诊断设备包括3台普通X射线设备，1台CR；8所二级医院中有7所医院放射诊断设备为DR，1所医院为CR，8所三级医院放射诊断设备均为DR。

选择胸部正位和侧位、胸椎正位和侧位、腰椎正位和侧位、腹部和骨盆8个部位进行采样测算，共完成样本量1 247例。

3. 使用仪器：测读及退火仪为北京核仪器厂生产的FJ-427A1热释光剂量仪、FJ-411B型热释光退火炉。探测器为中国人民解放军防化研究院生产的GR200A型LiF(Mg，Cu，P)热释光剂量计(TLD)，采用黑纸包裹(减少探测器对受检者影像质量的影响)。

4. 测量的技术路线：将TLD探测器布放在受检者体表相应位置；TLD需在射线主射野布 放2个点，每个点含3个TLD探测器。TLD回收读数并处理数据，计算受检者入射体表剂量。

5. 受检者入射体表剂量的计算方法：准备40个剂量计(每个剂量计由黑纸包好3个TLD 剂量元件)；在规定时间内，寄到中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所(以下简称 辐射所)；由辐射所分别用80、100、120 kV的诊断射线照射TLD剂量元件，3种kV条件下 分别照射0.01、0.05、0.10、0.50、1.00、3.00、5.00、10.00、20.00和30.00 mGy共计10个剂 量点^[4]。通过照射，测出不同标准下的TLD光子读数，做不同电压条件下，辐射剂量与TLD 光子读数的相关性研究，得出不同kV条件下的标准曲线，来校正TLD与读数仪之间的配合 程度。

80 kV: Y=0.0000950X+0.0091145

100 kV: Y=0.0000965X-0.0011889

120 kV: Y=0.0000914X+0.01355166

6. 研究指标及依据标准：评价标准为GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[5]中医疗照射剂量指导水平的参考值(简称参考值)，参考值的确立选用的指标是当时选取样本的第75位百分点(P₇₅)剂量值^[6-7]，所以文章中也选用各样本的P₇₅与参考值比较。

7. 质量控制：采用统一的测量和数据处理方法，统一培训现场工作人员及实验室检测人员；TLD的比对采用照射标准曲线和盲样比对两种方法进行统一质量控制，TLD剂量元件批次相同；用于本项目的各类测量仪均在国家检定、校准的有效期内；由于曝光错误或其他原因导致的X射线片不合格的情况下产生的TLD已被现场采集人员在现场剔除。

8. 统计学处理：采用SPSS 13.0软件对资料进行分析。不同级别医院间ESD差异的比较使用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 不同级别医院各部位X射线照射受检者的入射体表剂量：结果列于表 1～5。由表 1可知，除三级医院外，其他两个级别的医院受检者胸部正位入射体表剂量(ESD)的P₇₅值均超过参考值；二级医院受检者ESD值波动范围最大，在0.05～11.63 mGy。胸部侧位受检者ESD的P₇₅值仅一级医院的样本超过参考值，且其ESD值波动范围最大，在0.02～10.67 mGy。受检者胸部正位及侧位ESD值在3个级别医院的比较中差异均有统计学意义(H=8.54、7.28，P＜0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 不同级别医院受检者胸部正、侧位的ESD(mGy) Table 1 ESDs to chest PA and chest LAT at different levels of hospitals(mGy) 医院级别 胸部正位 胸部侧位 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 三级 88 0.29 0.01 4.48 0.4 18.18 35 0.47 0.02 0.77 1.5 0 二级 110 1.04 0.05 11.63 0.4 59.09 52 0.66 0.11 3.38 1.5 15.38 一级 69 0．68 0.01 5.16 0.4 43.48 47 2.81 0.18 10.67 1.5 40.43 合计 267 0.81 0.01 11.63 0.4 41.57 134 1.07 0.02 10.67 1.5 20.15 注：ESD.入射体表剂量；a表中百分比指各部位受检者ESD值超出参考值的例数占各部位总例数的百分比

表 1 不同级别医院受检者胸部正、侧位的ESD(mGy) Table 1 ESDs to chest PA and chest LAT at different levels of hospitals(mGy)

表 2(Table 2)

表 2 不同级别医院受检者胸椎正、侧位的ESD(mGy) Table 2 ESDs to vertebra thoracalis PA and vertebra thoracalis LAT at different levels of hospitals(mGy) 医院级别 胸部正位 胸部侧位 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 三级 24 1.22 0.01 4.36 7 0 23 1.61 0.22 2.49 20 0 二级 42 4.95 0.29 12.52 7 21.43 46 4.33 0.29 29.18 20 4.35 一级 45 9.00 0.29 20.08 7 26.67 39 5.03 0.35 16.30 20 0.00 合计 111 4.67 0.01 20.08 7 18.92 108 3.92 0.22 29.18 20 2.78 注：ESD.入射体表剂量；a表中百分比指各部位受检者ESD值超出参考值的例数占各部位总例数的百分比

表 2 不同级别医院受检者胸椎正、侧位的ESD(mGy) Table 2 ESDs to vertebra thoracalis PA and vertebra thoracalis LAT at different levels of hospitals(mGy)

表 3(Table 3)

表 3 不同级别医院受检者腰椎正、侧位的ESD(mGy) Table 3 ESDs to lumbar PA and lumbar LAT at different levels of hospitals(mGy) 医院级别 胸部正位 胸部侧位 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 三级 53 2.43 0.01 7.59 10 0 55 4.29 0.02 22.30 30 0.00 二级 71 12.43 0.43 54.04 10 26.76 69 23.50 0.03 74.01 30 20.29 一级 50 3.54 0.05 21.33 10 8.00 45 6.82 0.15 20.61 30 0.00 合计 174 3.76 0.01 54.04 10 13.22 169 7.26 0.02 74.01 30 8.28 注：ESD.入射体表剂量；a表中百分比指各部位受检者ESD值超出参考值的例数占各部位总例数的百分比

表 3 不同级别医院受检者腰椎正、侧位的ESD(mGy) Table 3 ESDs to lumbar PA and lumbar LAT at different levels of hospitals(mGy)

表 4(Table 4)

表 4 不同级别的医院腹部受检者的ESD(mGy) Table 4 ESDs to abdomen and pelvis at different levels of hospitals(mGy) 医院级别 腹部 骨盆 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 例数 P75 最小值 最大值 参考值 百分比(%)a 三级 40 2.21 0.03 4.03 10 0 44 2.50 0.04 4.91 10 0 二级 41 2.53 0.05 8.48 10 0 58 4.00 0.26 22.49 10 13.79 一级 49 3.25 0.04 7.34 10 0 53 5.02 0.53 13.50 10 5.66 合计 130 2.84 0.03 8.48 10 0 154 3.22 0.04 22.49 10 7.10 注:ESD. 入射体表剂量;a表中百分比指各部位受检者ESD 值超出参考值的例数占各部位总例数的百分比

表 4 不同级别的医院腹部受检者的ESD(mGy) Table 4 ESDs to abdomen and pelvis at different levels of hospitals(mGy)

表 5(Table 5)

表 5 不同级别医院间各部位ESD差异的两两比较 Table 5 Pairwise comparison of ESDs at different levels of hospitals 部位 三级与二级 医院比较 三级与一级 医院比较 二级与一级 医院比较 Z值 P值 Z值 P值 Z值 P值 胸部正位 -4.46 0 -4.56 0 -0.361 0.325 胸部侧位 -3.34 0 -6.54 0 -4.79 0 胸椎正位 -3.71 0 -5.49 0 -2.39 0.006 胸椎侧位 -4.67 0 -4.39 0 -0.82 0.211 腰椎正位 -3.67 0 -0.74 0.201 -2.77 0.002 腰椎侧位 -3.89 0 -1.14 0.113 -2.80 0.002 骨盆 -2.39 0.008 -3.99 0.001 -1.45 0.081 注：ESD.入射体表剂量

表 5 不同级别医院间各部位ESD差异的两两比较 Table 5 Pairwise comparison of ESDs at different levels of hospitals

由表 2可知，受检者胸椎正位ESD的P₇₅值仅一级医院超过参考值，且波动范围最大，在0.01～20.08 mGy。胸椎侧位ESD的P₇₅值均未超过参考值；二级医院的ESD值波动范围最大，在0.29～29.18 mGy。受检者胸椎正位及侧位ESD值在3个级别医院的比较中差异均有统计学意义(H=10.23、8.96，P＜0.05)。

由表 3可知，二级医院受检者腰椎正位ESD的P₇₅值超过参考值，且波动范围最大，在0.43～54.04 mGy。腰椎侧位ESD的P₇₅值均未超过参考值；二级医院的ESD值波动范围最大，在0.03～74.01 mGy。其中受检者腰椎正位的ESD最大值54.04 mGy、受检者腰椎侧位的ESD最大值74.01 mGy，为同一家二级医院采集的数据。受检者腰椎正位及侧位ESD值在3个级别医院的比较中差异均有统计学意义(H=10.91、6.32，P＜0.05)。

由表 4可知，3个级别医院受检者腹部ESD的P₇₅值均未超过参考值；二级医院的ESD值波动范围最大，在0.05～8.48 mGy。骨盆受检者ESD的P₇₅值均未超过参考值；二级医院的ESD值波动范围最大，在0.26～22.49 mGy。受检者腹部ESD值在3个级别医院的比较中差异无统计学意义(H=3.24，P>0.05)；受检者骨盆的ESD值差异有统计学意义(H=6.32，P＜0.05)。

8个受检部位除腹部X射线摄影受检者ESD值在3个级别的医院的比较中差异无统计学意义外，其他各部位的ESD值之间差异均有统计学意义，两两比较结果见表 5。

2. 不同类型设备受检者各部位X射线照射的入射体表剂量：DR照射下，受检者ESD的P₇₅值明显低于CR和普通X射线屏-片。仅胸部正位受检者ESD的P₇₅值高于参考值。CR照射下，胸部正、侧位、腰椎侧位受检者ESD的P₇₅值超过参考值。普通X射线屏-片设备照射下胸部正、侧位、胸椎正位、腰椎正位受检者ESD的P₇₅值均高于参考值，见表 6。

表 6(Table 6)

表 6 不同X射线设备类型受检者各部位的ESD(mGy) Table 6 ESDs to different parts of body from X-ray equipments(mGy) 部位 DR CR 普通X射线 H值 P值 参考值 例数 P75 范围 例数 P75 范围 例数 P75 范围 胸部正位 156 0.62 0.02～11.63 41 1.45 0.01～-3.28 70 0.41 0.01～5.16 8.62 0.004 0.40 胸部侧位 56 0.49 0.02～1.07 36 2.39 0.11～4.95 42 2.90 0.11～0.67 7.24 0.006 1.50 胸椎正位 28 1.58 0.01～-8.58 39 4.85 0.29～15.80 44 8.08 0.31～20.08 11.21 0 7.00 胸椎侧位 26 1.73 0.22～8.42 39 4.95 0.22～9.51 43 5.03 0.33～29.18 13.16 0 20.00 腰椎正位 85 2.47 0.05～8.17 43 4.78 0.05～54.04 46 12.83 0.01～40.71 4.01 0.163 10.00 腰椎侧位 86 4.51 0.03～23.16 40 41.55 0.03～74.01 43 21.86 0.02～41.50 4.32 0.175 30.00 腹部 50 2.01 0.03～4.03 36 3.29 0.04～8.48 44 3.41 0.05～7.34 2.60 0.311 10.00 骨盆 71 2.35 0.19～11.49 41 6.82 0.53～22.49 43 4.31 0.04～13.50 7.85 0.016 10.00 注：ESD.入射体表剂量；DR.数字X射线摄影；CR.计算机X射线摄影

表 6 不同X射线设备类型受检者各部位的ESD(mGy) Table 6 ESDs to different parts of body from X-ray equipments(mGy)

在3类不同X射线仪器设备的比较中腰椎正、侧位以及骨盆摄影受检者ESD值差异无统计学意义(P＞0.05),其他部位的受检者ESD值3组比较，差异均有统计学意义，两两比较结果见表 7。

表 7(Table 7)

表 7 不同设备检查各部位ESD差异的比较 Table 7 Pairwise comparison of ESDs from different X-ray equipments 部位 DR与CR比较 DR与普通 X射线屏⁃片比较 CR与普通 X射线屏⁃片比较 Z P Z P Z P 胸部正位 -4.98 0 -0.14 0.431 -4.75 0 胸部侧位 -5.23 0 -5.48 0 -0.60 0.274 胸椎正位 -4.04 0 -4.90 0 -1.24 0.103 胸椎侧位 -3.05 0 -4.68 0.001 -2.35 0.008 骨盆 -3.34 0 -2.85 0.013 -0.79 0.210 注：ESD.入射体表剂量；DR.数字X射线摄影；CR.计算机X射线摄影

表 7 不同设备检查各部位ESD差异的比较 Table 7 Pairwise comparison of ESDs from different X-ray equipments

本研究结果显示，三级医院受检者各部位ESD的P₇₅值明显低于其他两个级别的医院。3个级别医院同一部位受检者的ESD值进行比较，除腹部差异无统计学意义外,其它部位的差异均有统计学意义。由此可以看出，三级医院X射线摄影给予受检者入射体表剂量比其他两级医院相对低，原因可能与三级医院所用的放射诊断仪器设备相对先进,工作人员的医技水平相对较高，以及医院整体管理和对医用辐射防护意识相对较高有关。

调查中，二级医院受检者各部位ESD值超过参考值的比例均处于较高水平。胸部正位、腰椎侧位与骨盆3个部位的ESD值超出参考水平的比例均高于其他两个级别的医院，有关部门应该高度重视，做好监测控制工作。有1家二级医院，受检者任何部位的ESD值均处于较高水平，腰椎正位的受检者ESD的最大值为54.04 mGy，是国内现有放射指导水平参考值的5.5倍；腰椎侧位摄影受检者的ESD最大值为74.01 mGy，约为指导水平参考值的2.5倍。这两个最大值是课题采集的所有腰椎摄影中受检者ESD的最大值，是整体腰椎样本ESD最小值的千倍以上。样本中出现这样的极大值也是对本区辐射安全卫生防护工作的警示。有关调查显示，在我国能够主动为患者采取防护措施的医疗机构很少，很多医院尤其是基层医院，由于设备维护不利，X射线机的准直光栏灯光指示野与X射线实际照射野之间存在偏差，为了防止造成废片所以尽量把光野开的大一些，这样就在无形中增加了患者的辐射面积，提高了患者的有效剂量^[8]。因此定期严格的对所有医院使用中的X射线诊断设备进行质量检测尤为重要，要确保设备各项指标达到WS 76-2011^[9]的要求，尽最大可能使医用X射线对受检者的辐射处于最低水平。

调查结果表明，同一照射部位，DR摄影所致受检者ESD值除极少数值外，其他数据均低于CR和普通X射线摄影的入射体表剂量。这一结果与湖北省^[10]和江苏省^[11]的研究结果类似。因此，更新淘汰老旧的X射线诊断设备是提高放射防护最优化的重要措施。