日本福岛核事故后，许多研究人员对福岛核事故受照的儿童进行了甲状腺超声检查来评价甲状腺的状况，发现事故后福岛县儿童甲状腺结节和甲状腺囊肿患病率未见明显增加，而＜18岁青年人甲状腺癌的患病率(0.037%)明显高于其他地区青年人甲状腺癌的报道^[1-3]。低剂量辐射与甲状腺疾病风险的关系又一次成为关注的焦点。我国对广东阳江高本底辐射地区(HBRA)居民健康调查研究始于1972年^[4]，该地区土壤中天然放射性核素含量较高，地表辐射水平是一般地区的3倍左右。阳江高本底地区室内外天然γ辐射水平分别为0.33和0.17 μGy/h，外照射所致居民年剂量为（2.12±0.29）mSv；对照地区（0.69±0.09）mSv^[5]。既往对阳江高本底地区妇女通过专科医生触诊调查甲状腺结节的研究^[6]，其结果是HBRA与对照地区（CA）妇女甲状腺结节，无论是单结节还是多结节的患病率均无明显差异。随着临床检查技术的不断进步，甲状腺超声是目前最常用的检查甲状腺结节最准确且最敏感的影像学检查手段，它比甲状腺同位素扫描灵敏度高，可判断甲状腺结节的大小及数目^[7-8]。本研究同样选择该人群作为研究对象，通过甲状腺超声检查评价长期低剂量辐射是否是甲状腺结节的影响因素。

1. 调查对象：选择外照射剂量率较高的广东省阳江市阳西县塘口镇高新、同由、下垌、车湖管区作为HBRA，恩平市横陂镇横盘、甘围管区作为CA，分别从HBRA和CA中随机选取各100名50岁以上长期居住在本地的女性居民作为调查对象，要求所选择村庄符合条件的居民自愿到检查地点参加并签署知情同意书。

2. 调查内容与方法：由当地工作人员询问、测量并填写两组居民个人信息包括：性别、年龄、体质量指数、血压、饮酒、吸烟、既往病史及是否接受过医疗照射等，其中体质量指数为体重（kg）除以身高（m）的平方。甲状腺超声检查要求受检者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈前区，由专业超声医生用美国泰圣彩色超声仪(Terason 2000，探头频率在5～10 MHz)对受检者进行甲状腺多切面纵横探查，观察甲状腺的大小、形态及内部回声。根据观察到的结节位置、数目、大小及形态、内部回声，将甲状腺结节分为实性、囊性、囊实性混合病变。两个以上为多发结节，对于多发结节患者测量其最大结节，在测量结节大小时，尽可能在结节最大断面时冻结图像，测量结节的最长径。

3. 剂量估算：HBRA及CA居民外照射累积受照剂量估算是利用20世纪90年代调查每个村庄的室内外γ外照射年剂量，依据年龄别居民因子计算年有效剂量，考虑迁移史，进行累加获得个人终生累计剂量，计算时未考虑内照射，具体方法参见相关文献^[9-10]。本次调查的研究对象均为女性，大部分女性居民的出生地与现居地不一致，因此本研究考虑了居民迁入、迁出史。

4. 统计学处理：利用Stata 11.0软件进行分析，其中两组居民的年龄、血压及体质量指数分布比较采用两样本t检验；对于两组不同类型甲状腺结节的分布比较采用四格表χ²检验或Fisher精确检验法；根据文献报道^{[2, 6, 11]}，将直径＜15 mm定义为小结节，同时也有研究表明^[12]，15%的患者结节直径＞10 mm诊断为甲状腺癌，无论单发还是多发，因此结节分为0 mm(未见结节)、＜10 mm、10～15 mm、≥15 mm,采用Multinomial Logistic回归模型分析HBRA与对照组差异及个人累积外照射剂量对于不同大小实性甲状腺结节的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

1．调查的基本情况：本研究两组各拟调查人数100名，由于调查对象年龄小于50岁、年龄缺失、未做超声检查等原因，有效例数为HBRA 94例，CA 96例。两组居民年龄、累积剂量、血压、体质量指数及甲状腺结节分布的基本情况见表 1。基本情况调查中两组居民的年龄、舒张压、累积剂量分布有差异（t年龄=-3.43，t舒张压=-3.82，t累积剂量=-29.73，P<0.05），总体来讲两组甲状腺结节患病率分别为：HBRA为70.2%（66/94）、CA为51.0%（49/96），两组差异有统计学意义（χ²=7.31，P<0.05）。根据超声所显示的不同类型的甲状腺结节中，实性结节所占比例最高，HBRA为87.7%（64/73），CA为75.9%（41/54），并且两组中多发实性甲状腺结节的分布差异有统计学意义（χ²=5.73，P<0.05）。调查问卷中涉及既往病史调查，高本底地区高血压患者13名，糖尿病4名，甲亢4名；对照地区高血压患者4名，糖尿病1名，心脏病1名。

表 1(Table 1)

表 1 HBRA与CA居民基本资料及甲状腺结节的调查基本情况 Table 1 Basic characteristics of residents from HBRA and CA and basic situation of thyroid nodule 组别 调查人数 年龄（岁） 累积剂量（mSv） 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 体质量指数（kg/m2） HBRA 94 65.2±10.4 162.5±38.1 147.6±2.6 87.7±1.5 21.8±0.3 CA 96 60.7±8.1 43.7±7.3 142.6±2.3 80.5±1.2 22.4±0.3 t值 -3.43 -29.73 -1.28 -3.82 1.18 P值 0.008 <0.001 0.203 <0.001 0.24 组别 患甲状腺结节人数 单发实性结节 多发实性结节 单发囊性结节 多发囊性结节 混合性结节 正常 HBRA 66 35 29 6 0 3 28 CA 49 30 11 7 3 3 47 χ2值 7.31 0.77 5.73 0.76 - - 7.31 P值 0.007 0.381 0.017 0.384 0.075a 0.699a 0.007 注：HBRA.高本底辐射地区；CA.对照地区；“-”为无数据。a采用Fisher精确检验方法，不存在统计检验值

表 1 HBRA与CA居民基本资料及甲状腺结节的调查基本情况 Table 1 Basic characteristics of residents from HBRA and CA and basic situation of thyroid nodule

2. 甲状腺实性结节大小地区分布结果：由于囊性甲状腺结节的例数较少，剔除只有囊性甲状腺结节或混合性甲状腺结节的例数，最终进入统计分析的HBRA共92名，CA共87名。据实性结节的最大直径，两组居民甲状腺实性结节大小的分布见表 2，其中HBRA中小结节（即直径＜10 mm）所占比例为40.2%（37/92），CA为31.0%(27/87)。

表 2(Table 2)

表 2 超声检查两组179名受检者不同直径甲状腺实性结节在两地区的人数分布（例） Table 2 Distribution of thyroid nodule size found by ultrasound examination of residents from HBRA and CA(cases) 实性结节直径（mm） HBRA CA 未见结节（0） 28 47 ＜10 37 27 10～15 15 5 ≥15 12 8 合计 92 87 注：HBRA.高本底辐射地区；CA.对照地区

表 2 超声检查两组179名受检者不同直径甲状腺实性结节在两地区的人数分布（例） Table 2 Distribution of thyroid nodule size found by ultrasound examination of residents from HBRA and CA(cases)

3.HBRA与CA甲状腺实性结节影响因素的比较结果：由于HBRA与CA居民的平均年龄相差近 5年，采用mlogistic回归分析两组之间的差异，结果见表 3，经调整年龄后，甲状腺实性小结节患病率在直径<10 mm和10~15 mm有统计学差异（β回归系数=0.804，1.277，P<0.05)。

表 3(Table 3)

表 3 甲状腺实性结节大小影响因素地区差异的多分类变量回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis of affected factor for thyroid nodules of different area 实性结节直径（mm） 变量 回归系数（β） 标准误（SE） z值 P值 95%可信区间 ＜10 年龄 0.015 0.02 0.72 0.469 -0.025～0.054 地区 0.804 0.354 2.27 0.023 0.110～1.498 10～15 年龄 0.078 0.029 2.73 0.006 0.022～0.134 地区 1.277 0.593 2.15 0.031 0.114～2.440 ≥15 年龄 0.086 0.029 2.99 0.003 0.0298～0.143 地区 0.533 0.55 0.97 0.333 -0.545～1.610

表 3 甲状腺实性结节大小影响因素地区差异的多分类变量回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis of affected factor for thyroid nodules of different area

（2）甲状腺实性结节与累积外照射剂量的关系：经multinomial logistic回归分析调整调查对象年龄因素后，个人累积外照射剂量对直径＜10 mm结节的影响接近于显著（β回归系数=0.006，P=0.051），结果见表 4。这可能与各组人数的较少有关。将甲状腺结节直径大小进行合并，分为0 mm、＜15 mm、≥15 mm，其结果显示个人累积剂量为甲状腺实性小结节（＜15 mm）的危险因素，并且随着个人累积剂量的增加而增加（β回归系数=0.007，P<0.05）。

表 4(Table 4)

表 4 甲状腺实性结节影响因素累积剂量的多分类变量回归分析 Table 4 Multivariate logistic regression analysis of affected factors for thyroid nodules of accumulative radiation dose 甲状腺实性结节大小（mm） 变量 回归系数（β） 标准误（SE） z值 P值 95%可区间 ＜10 年龄 0.005 0.022 0.24 0.811 -0.037～0.048 累积剂量 0.006 0.003 1.95 0.051 -0.000～0.012 10～15 年龄 0.065 0.032 2.03 0.042 0.002～0.127 累积剂量 0.009 0.005 1.85 0.064 -0.001～0.018 ≥15 年龄 0.082 0.032 2.57 0.01 0.019～0.144 累积剂量 0.004 0.004 0.82 0.41 -0.005～0.012

表 4 甲状腺实性结节影响因素累积剂量的多分类变量回归分析 Table 4 Multivariate logistic regression analysis of affected factors for thyroid nodules of accumulative radiation dose

本研究利用超声检查对阳江HBRA与CA女性居民甲状腺进行检测，结果发现，HBRA甲状腺结节的患病率高于CA，HBRA为70.2%、CA为51.0%，甲状腺结节的分布在两组差异有统计学意义。将甲状腺实性结节直径进行分类，调整年龄因素后，高本底地区为甲状腺实性小结节（直径＜15 mm）风险增加的危险因素。将15 mm作为结节直径的分界点，其结果显示，个人累积剂量为甲状腺实性小结节（＜15 mm）的危险因素，随着个人累积剂量的增加而增加。

高本底地区与对照地区之间可比性较好。既往对甲状腺结节其他因素进行了广泛研究^[6]，19世纪80年代调查HBRA和CA分别检查了50岁及以上的妇女各1 001和1 005名，检查结果显示，促甲状腺激素（TSH）水平均在0～9 μU/ml，只有3名居民TSH值大于此范围但未超过10 μU/ml，两地区TSH水平相差很少，平均值处于使用的实际敏感范围内而无意义；尿碘水平HBRA与CA分别为（6.62±0.24）×10和（8.10±0.72）×10 μg/L，两地区有明显差异；但血清T3[HBRA为(1.05±0.02)ng/ml；CA为(1.04±0.03)ng/ml）、T4[HBRA为(7.65±0.10)×10 μg/L CA为(7.70±0.14)×10 μg/L]则无明显差异。同时两地区食用盐的消耗量基本一样，来自两地区的盐样品中含碘量的化学分析结果表明，20个盐样品中碘含量均＜50 ng/g，因此，总体来讲，根据既往大规模的研究结果显示，两地区甲状腺功能和其他因素除尿碘水平外具有可比性。

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。通过触诊诊断的甲状腺结节患病率为3％～7％，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％～76％^[13]。既往高本底地区的研究结果是由甲状腺专科医生利用手触摸甲状腺进行检查^[6]，发现全部甲状腺异常的患病率高本底地区为24.9%，对照地区为21.3%，差异有统计学意义，但按检查者估算的甲状腺结节的患病率，两地区是相似的，HBRA为38.2%，CA为43.4%，无论单结节还是多结节的患病率均无明显差异。本次研究显示，甲状腺结节的患病率明显高于既往的研究结果，HBRA为70.2%（66/94）、CA为51.0%（49/96），甲状腺结节患病率高于既往研究的原因在某种程度上可能与新检查手段的使用有关^[14]。同时通过触诊来判断甲状腺结节的大小，对较小结节的判断可能会存在一定的误差，因此，本研究利用高分辨率的超声检查发现，＜15 mm的实性小结节的风险在调整年龄因素后，两地区差异有统计学意义。因此与既往高本底大规模的调查结果相一致的是：低剂量辐射对甲状腺大结节没有影响，但本研究显示低剂量辐射可能为小结节的危险因素，其原因目前尚不清楚，还需要进一步的研究。

关于低剂量辐射对于甲状腺结节的影响至今仍未有明确的结论，从最近的一些研究表明很难确定低剂量辐射为结节或其他非恶性肿瘤的病因^[15-16]。Adibi等^[15]调查了医院职业受照人员124名，通过超声检查对甲状腺结节的发生进行检测，未测量结节的大小，与另一研究中随机抽取的471名为对照组，发现无论甲状腺结节的数量和分类对照组和职业受照人员之间差异没有统计学意义。与其一致的是一项意大利的研究，Violante等^[16]通过颈部超声检查调查了579名常规受到低剂量辐射照射的医疗保健工作人员甲状腺结节的情况，结节检出率为24.3%，患有甲状腺结节与没有结节的工作人员的平均累积剂量没有差别，同时职业照射时间的长短（＜10年 vs. 10～19年 vs. ≥20年）并不影响甲状腺结节的发生。职业医疗照射所致个人剂量相对较小，故甲状腺结节研究可能为阴性。有报道称，2013年9月30日福岛健康调查的数据就已显示46.7%的儿童被检出甲状腺结节或囊肿，与之前事故前的调查数据（0.8%）相比，有很大的差异，但由于不存在事故前福岛县儿童甲状腺超声检查的数据，所以很难评价核事故对于结果的影响^[1]。Iwaku等^[1]对关东地区某医院福岛核事故前后的儿童进行甲状腺超声检查，结果并未发现事故前后甲状腺结节或囊肿的差异。本研究结果显示，个人累积剂量为甲状腺实性小结节（＜15 mm）的危险因素，并且随着个人累积剂量的增加而增加。该结果进一步提示，长期低剂量辐射可能导致甲状腺实性小结节风险增加。

本研究也存在一些局限性。高本底地区居民碘盐摄入情况调查为19世纪80年代，显示HBRA食用盐碘含量较低，而我国自1995年将“全民食用加碘盐”作为一项补碘国策被广泛推行^[17]。随着居民碘盐的摄入及饮食结构的改变，关于高本底地区碘摄入情况尚未进行新的调查。此外，此次调查涉及到个体的病史及是否接受过医疗照射，但在实际调查过程中多数未填写，仅有1名注明接受过CT检查。因此在今后的研究中为保证结果分析的科学性，需要注意对甲状腺结节可能的影响因素碘的摄入、甲状腺激素水平及医疗照射情况的检测与调查，剂量学调查的数据也需要尽快更新。