胃癌是全球第5大常见恶性肿瘤，居全球肿瘤相关死亡原因第3位。2012年新诊断的约100万胃癌患者中，近半数来自中国^[1]。胃癌的发病率随年龄增加而显著增高，发病的高峰年龄在50～80岁^[2-3]。自应用放化疗治疗术后胃癌的Intergroup 0116 (INT-0116)研究结果发表后，近15年放疗在胃癌多学科治疗的作用受到广泛关注和重视，不断有新的研究结果问世^[4-8]，但以老年胃癌患者为对象的临床研究并不多见。

由于老年人特殊的生理心理因素，临床研究往往排除老年患者入组，诊治常常缺乏循证医学的证据^[9]。因此，老年胃癌患者行放射治疗的安全性和有效性长期以来备受争议，也缺少有效的临床研究证据。本研究分析了2009年3月—2014年12月在北京肿瘤医院接受放疗的70岁以上胃癌患者的放疗资料，探讨70岁以上老年患者放疗及同期放化疗的安全性和有效性。

1.患者资料：选取2009年3月—2014年12月63例70岁以上病理确诊的胃癌患者，均在北京肿瘤医院接受治疗。其中男性48例，女性15例（3.2∶1），中位年龄74（70～85）岁。治疗前东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分≤2分，中性粒细胞绝对值≥2×10⁹/L，血红蛋白≥70×10⁹/L，血小板绝对值≥75×10⁹/L，血肌酐及丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotansferase,ALT) ≤2倍上限。患者的肿瘤分期、病变部位、病理类型、分化程度等一般资料列于表 1。

表 1(Table 1)

表 1 老年胃癌患者的一般资料 Table 1 Characteristics of elderly patients with gastric cancer 项目 例数 构成比（%） 中位年龄（岁） 74 范围（岁） 70～85 性别 男 48 76.2 女 15 23.8 ECOG评分 0 37 58.7 1 23 36.5 2 3 4.8 合并基础病 无 43 68.3 有 20 31.7 分期 Ⅰ 3 4.8 Ⅱ 4 6.3 Ⅲ 13 20.6 Ⅳ 22 34.9 复发 21 33.3 肿瘤分化 高分化 1 1.6 中分化 34 54 低分化 24 38.1 未知 4 6.3 肿瘤部位 上1/3 37 58.7 中1/3 5 7.9 下1/3 16 25.4 其他（术后位置不明确及皮革胃） 5 7.9 病理类型 腺癌 60 95.2 腺鳞癌 1 1.6 鳞癌 2 3.2 注：ECOG.东部肿瘤协作组

表 1 老年胃癌患者的一般资料 Table 1 Characteristics of elderly patients with gastric cancer

2. 放疗方案：所有患者均采用调强放疗（IMRT)技术，定位前4 h禁食，仰卧位，双臂上举抱头，热塑腹部体膜固定体位。扫描前饮水200～300 ml，每次放疗前饮同样体积的水。以相同体位行CT扫描，扫描范围通常自隆突至髂前上棘水平，扫描层间距5 mm。患者CT影像传输至计划系统，在系统根据定位CT重建后的三维影像上逐层勾画大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV)和临床靶区体积（clinical target volume,CTV）。GTV包括原发或复发肿瘤及转移淋巴结，CTV还包括预防区域，复发患者不做区域预防性照射，对于术后患者还应包括吻合口及瘤床。考虑器官运动及摆位误差，在CTV基础上外放0.5 cm，头脚方向外放1.0 cm形成计划靶区体积（plan target volume,PTV），依据解剖屏障适当修改。危及器官（organs at risk,OAR）限制剂量：60%的肝脏<30 Gy，肝脏平均剂量≤25Gy，单侧2/3肾脏<20 Gy，脊髓<45 Gy，1/3心脏<40 Gy。处方剂量为95% PTV 45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，部分患者根据治疗目的、耐受情况等局部加量6～10 Gy，2 Gy/次。

3. 同期化疗：以氟尿嘧啶类为基础同期化疗。57.1%（36/63）的患者行同期放化疗，其中同期单药替吉奥23例，同期单药希罗达10例，2例行替吉奥联合奥沙利铂方案化疗，1例行希罗达联合紫衫醇方案化疗。

4. 观察项目：不良反应评价标准参照放射治疗协作组织（Radiation Therapy Oncology Group,RTOG）急性放射损伤分级标准，分为1～4级。疗效评价参照实体瘤的疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）版本1.1指南，分别为完全缓解（complete response,CR）、部分缓解（partial response,PR）、疾病稳定（stable disease,SD）及疾病进展（progressive disease,PD）^[10]。

5. 随访：治疗后除第1个月行首次随访，2年内每3个月随访1次，之后每半年随访1 次，5年后每年随访1次。 随访内容包括查体、血清生化检测及影像学检查，或内镜检查。

6. 统计学处理：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对严重不良反应发生率比较行χ²检验，Kaplan-Meier进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1. 治疗计划及完成情况：63例患者中6例行术后放疗/放化疗，放疗剂量为45～50 Gy/25次。4例患者接受50 Gy/25次，同期口服卡培他滨或替吉奥的转化治疗方案，治疗成功后行根治性手术。12例未行手术的根治性放化疗患者，给予50～60 Gy的照射剂量。其余患者计划剂量45～50 Gy/25次，根据病灶范围及患者耐受情况局部病灶加量6～10 Gy或不加量。全部患者放疗中位剂量50（16～60） Gy，中位治疗时间36（11～73） d。81.0%（51/63）的患者按计划完成了放疗，61.9%（39/63）的患者能无推迟完成治疗计划，7.9%（5/63）的患者因治疗相关不良反应推迟1周或以上。12例未完成放疗计划的患者中有10例系因治疗不良反应不能耐受，中位放疗剂量33（16～46） Gy，其余2例分别因腰扭伤及上呼吸道感染中止治疗。

2. 局部疗效与生存：放疗完成后1个月，70.3%（19/27）的进食哽噎患者症状明显改善，81.8%（18/22）腹胀腹痛患者的上腹不适感明显好转，100%（3/3）的呕血患者治疗后症状明显缓解或消失。放疗结束后4～6周行近期疗效评价，7例未参与评效（6例为术后放疗或放化疗的患者；1例未行复查），参与评效的56例患者中，局部控制率85.7%[CR 7.1%（4/56）、PR 39.3%（22/56）、SD39.3%（22/56）]。截至2016年1月11日，随访1.5～69个月，存活患者18例（28.6%），死亡40例（63.5%），失访5例（7.9%），随访率92.1%。用Kaplan-Meier进行生存分析，中位生存时间17个月（95%CI 6.9～21.1），1年及2年总生存（overall survival,OS）率分别为 55.0%（95%CI 48.6%～61.4%）和36.2%（95%CI 29.2%～43.2%）。

3.放疗相关不良反应：治疗过程中不良反应见表 2。90.5%（57/63）的患者出现不同程度的不良反应，但重度或以上不良反应发生率较低，占19.0%（12/63）。1例患者因放疗过程中出现肠梗阻，归为4级不良反应。

表 2(Table 2)

表 2 老年胃癌患者放化疗后的不良反应 Table 2 Treatment induced adverse effects in elderly patients with gastric cancer 不良反应 0级 1级 2级 3级 4级 例数 率（%） 例数 率（%） 例数 率（%） 例数 率（%） 例数 率（%） 白细胞降低 29 44.4 13 20.6 18 28.6 3 4.8 0 0 血小板降低 52 82.5 6 9.5 2 3.2 3 4.8 0 0 上消化道反应 21 33.3 26 41.3 12 19.0 4 6.3 0 0 下消化道反应 49 77.8 10 15.9 2 3.2 1 1.6 1 1.6

表 2 老年胃癌患者放化疗后的不良反应 Table 2 Treatment induced adverse effects in elderly patients with gastric cancer

4. 单纯放疗与放化疗的比较：运用Kaplan-Meier进行生存分析，结果提示，同期放化疗组的中位生存时间为20.5个月，较单纯放疗组（12个月）有明显延长，但差异无统计学意义（P>0.05）。发生严重不良反应的情况差异亦无统计学意义（P>0.05）。根据患者接受放疗时的情况，将患者分为未手术组（36人）、术后组（6人）及复发组（21人），检验各组与发生重度不良反应的相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。

在近年来，随着放疗技术的不断进步，放疗在胃癌的治疗逐渐被人们认识和接受，治疗效果得到越来越多的临床研究证实，不断有相关临床研究报道，但在老年胃癌放疗方面研究报道很少。由于老年癌症患者本身的特殊性，较年轻患者有如体力状态、伴随疾病、认知障碍等与年龄相关的差异，这些差异往往会影响到患者治疗耐受和临床医师的治疗决策，所以绝大多数临床研究都将其排除在外，在胃癌上也是如此。在PubMed及中国知网等数据库中以“胃癌（Gastric cancer）”，“老年（Elderly）”，“放疗（Radiotherapy）”为关键词搜索并查看2005年以来的相关文献，结果分别为6及12条，当加入安全性（safety）或质控(quality control)时均无搜索结果，表明目前国内外老年人胃癌放疗的耐受程度以及安全性报道较少，放疗作为癌症的主要治疗手段之一是否能安全的应用于这些老年胃癌患者，迫切需要临床研究提供治疗依据。

文献报道，Fiorica等^[11]研究了2000—2007年间107例≥75岁的接受放疗的前列腺癌患者，仅有6.5%的患者发生严重不良反应，5年生存率为87%，结果显示老年患者对放疗的高度可耐受性。Kawashima等^[12]对51例81～89（平均83）岁的食管鳞状细胞癌患者进行随访调查，放疗完成率为92%，3级以上放射不良反应发生率26%，结果显示，相对于较年轻患者接受放疗，老年患者接受放疗的安全性和有效性是可以接受的。

2009年3月—2014年12月在北京肿瘤医院放疗的63例70岁以上老年胃癌患者中，81.0%的患者可按计划完成放疗，73.0%的患者可以无间断或短暂休息后完成放疗。大多数患者（90.5%）为0～2级不良反应，经对症处理后可顺利完成治疗计划。19.0%的患者出现3级以上不良反应，主要为血液系统与消化系统不良反应。所以，研究表明多数老年胃癌患者能耐受放疗和放化疗，不良反应在允许范围内。

从治疗结果来看局部控制率达到85.7%。症状控制方面，在治疗之前有进食哽噎、腹胀腹痛或呕血的52例患者，治疗后76.9%（40/52）的患者症状明显缓解或消失。生存方面，63例患者中位生存时间17个月，1、2年OS率分别为55.0%和36.2%。研究中，部分患者为姑息治疗患者，治疗前有进食梗阻、疼痛或出血等症状，姑息性放疗是指在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛的放射治疗方法^[2]。对这部分患者，治疗以减轻症状为目的，本研究中多数患者达到了治疗目的。

亚组分析中比较了同期放化疗组及单纯放疗组的生存和严重不良反应发生情况。同期放化疗组相比单纯放疗组生存明显延长，但差异无统计学意义。考虑样本量少，需要更大的样本量进一步检验。两组发生严重不良反应的情况差异亦无统计学意义，严重不良反应发生率相近，分别为19.4%（7/36）和18.5%（5/27）。这可能与个体化治疗方案相关，体质差、合并基础疾病、多线治疗后复发等预期耐受性差的患者，多选择预期严重不良反应发生率较少的单纯放疗。根据肿瘤状态，将患者分为未手术组、术后组及复发组，检验各组与发生严重不良反应的相关性，比较各肿瘤状态的治疗耐受性，差异无统计学意义。考虑样本量少，可能在大样本中差异会有统计学意义。

总之，这项研究表明，老年胃癌患者，通过放疗/放化疗可以缓解症状，同时耐受性可以接受，部分患者可以获得1年以上的生存。在以后老年胃癌的研究中希望能开展前瞻性、多中心、大样本的临床研究，进一步为老年胃癌的放疗及放化疗提供临床依据。