体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)，也称为立体定向放射消融治疗(stereotactic ablative radiotherapy，SABR)或放射外科治疗(radiosurgery)。SBRT从1995年临床应用至今已有20年，国际上率先应用于肺癌，并且取得了良好的疗效，特别是治疗早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)已经被证明与手术疗效相当。随着技术日益成熟和临床结果被证明与外科手术等效，SBRT已成为早期NSCLC不能耐受手术患者的首选治疗，是能够耐受但拒绝手术患者的可选治疗^[1]。

本院2000年开始采用SBRT治疗早期NSCLC和肺转移瘤等，主要采用体部γ刀技术，主要剂量分割模式：PTV、CTV和GTV分别为50、60和70 Gy，2周内10次。

一、 体部γ刀的技术特点

1.非共面多源旋转聚焦。体部γ刀内置30个呈半球形分布的⁶⁰Co放射源，通过非共面旋转照射聚焦于一个焦点，形成一个椭球形高剂量区域来覆盖肿瘤靶区；由外向内剂量逐步提高，提升幅度陡峭，在5～10 mm距离能够将剂量提高80%～100%。剂量分布呈洋葱皮样，从外向内层层递增，肿瘤中心比外周剂量更高，更有利于彻底杀死肿瘤内部对放射抗拒的乏氧细胞。例如，直径3 cm的肿瘤，若以70%等剂量线覆盖GTV，照射70 Gy/10次，那么在GTV 5 mm的中心区域就可以接受约90 Gy/10次的照射剂量，这个区域恰好是乏氧细胞分布比例较多的部位^[2]。

2.肿瘤外周剂量衰减快，正常肺组织受照射剂量低，更有利于治疗多发病灶。由于体部γ刀采用的放射源呈半球形分布，因此，γ射线呈圆锥形照射，良好的聚焦性导致周围受照射的正常肺组织总体积较小；并且，照射剂量从50%处方剂量线到30%的剂量区下降梯度陡峭，更有利于正常肺组织保护^[2]。

3.缺少在线图像引导技术。本院自行研发了离线验证技术，并且参与研发带有在线图像引导技术的新一代体部γ刀设备。

二、 临床操作规范

1.患者的选择：首选不能手术的早期NSCLC，其次为能够手术但拒绝的患者以及单发肺转移瘤和全身控制良好的数量有限肺转移瘤患者(oligometastases, 寡转移)。对于伴有严重肺间质纤维化、肺功能重度下降的患者，特别是弥散功能差的患者若接受体部γ刀治疗后可能出现呼吸衰竭，应当排除^[3-4]。

2．定位及剂量模式

(1)定位：根据病灶位置每例患者取仰卧或俯卧位固定于γ刀治疗床中的真空负压袋内，双手上举紧握头顶前方的抓手。CT定位扫描和治疗时要求患者平静呼吸，没有采取呼吸动度限制措施，扫描范围从颈中线到膈肌下3 cm，包括全肺组织，层厚5 mm，层间距5 mm，扫描速度5 s/层，扫描图像通过网络直接传送到计划系统^[3]。

(2)剂量模式：目前，已经形成共识的是肿瘤生物有效剂量(BED)需超过100 Gy，且在100～150 Gy之间疗效与剂量呈正相关，不良反应没有差异^[5]。在临床上也遵循这一原则，但需考虑以下因素：在主观和客观条件均良好时(具备以上各种设备技术条件并且患者状态良好)，尽可能采用CTV和GTV在1周内：50和60 Gy/5次的剂量分割模式；在主观和客观条件不佳时，采用CTV和GTV在2周内：60和70 Gy/10次的剂量分割模式。并且，对于距离隆突2 cm以内的肿瘤，前期研究证实，这一剂量分割模式也是安全有效的(必要条件是能够很好地保护食管)^[6]。

(3)离线验证要求：每例患者在治疗实施过程中均进行CT离线体位验证2～3次，确保定位、计划和治疗过程的准确性。治疗前，将患者按治疗体位进行CT扫描，将验证图像传输到计划系统，把计划设计的靶点复制到验证图像上计算出相应的靶区剂量分布，然后比较定位图像和验证图像上的剂量分布情况和处方剂量对相应靶区的覆盖情况以及DVH图来验证靶区剂量覆盖的重合度，如出现偏差>5 mm，则需要重新计划和再验证^[5]。

三、 治疗结果

1.早期NSCLC治疗结果：2006年本院进行的单中心研究中，对43例因医学原因不能手术或拒绝手术的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌患者应用OUR-QGD型体部γ刀治疗，真空负压袋固定，慢速CT扫描且不做呼吸动度限制^[2]。计划要求50%剂量线覆盖100%PTV、60%剂量线覆盖90%CTV、70%剂量线覆盖80%GTV，PTV、CTV和GTV的处方剂量分别为50、60和70 Gy，每周5次，共10次，2周完成。治疗后1、3、6、12、18、24个月随访，行胸部CT评价结果。中位随访时间27个月。结果列于表 1。

2013年，本院与海军总医院、二炮总医院联合开展多中心研究，对29例因医学原因不能手术或拒绝手术的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者应用OUR-QGD型体部γ刀治疗^[5]。全组失访1例，随访率为96.55%，中位随访时间24个月。结果列于表 2，2015年随访5年结果列于表 3。

2.肺转移瘤结果：本院2009年报道，女性患者，32岁，左腮腺腺样囊腺癌术后多发肺转移瘤，化疗后进展。2002年8月2日行体部γ刀治疗3个肺转移瘤和1个肝转移瘤：左肺上叶2个转移瘤PTV 50%剂量线，D_T50 Gy/10次；左肺下叶及肝转移瘤PTV 50%剂量线，D_T 52 Gy/13次；3个月后治疗病灶完全消失。4年后双肺陆续出现共23个转移瘤，采用γ刀分4个疗程治疗。第一次γ刀治疗后7年，复查胸部CT提示肺转移瘤全部完全消失，肺内多处局灶性条索、斑片状纤维化；多次肺功能检查均正常，患者健在^[7]。

回顾该患者治疗经过，原发肿瘤切除术后一个月出现多发肺转移瘤，化疗无效，体部γ刀给予肺转移瘤根治剂量照射后全部消失；患者7年内共出现26个肺转移瘤，分布于双肺各叶，外科切除及常规放疗均无法实现对所有病灶根治性治疗。而体部γ刀不但完成了对所有肺转移瘤根治性治疗，而且很好地保护了肺功能，达到局部控制率高、生存期长、不良反应轻的治疗效果。

3.不良反应：2006年单中心研究列于表 4^[1-2]，2013年多中心研究列于表 5^{[3, 5]}。

到目前为止，本单位采用体部γ刀治疗了因高龄、肺功能差而不能耐受手术和拒绝手术的早期(Ⅰ～Ⅱ期)NSCLC患者共161例，局部控制率和生存率以及病例数均居全国放疗单位治疗早期NSCLC前列；并且对于肺转移瘤能够取得良好的局部控制，进而转化为生存改善^[8]。

综上，体部γ刀作为我国独创的立体定向放疗手段，治疗早期NSCLC和肺转移瘤效果与国外立体定向放疗技术等同，不良反应更轻，价格低廉，适合我国国情，值得推广应用。

利益冲突 无
作者贡献声明 李宏奇负责临床研究的实施和论文撰写；夏廷毅提出选题和研究设计，负责论文修改