根治性手术和放疗是宫颈癌最常见的治疗方法,Ⅰ_a期手术切除,Ⅰ_b~Ⅱ_a期目前没有统一的治疗标准,中晚期以同步放化疗为主。对于中晚期患者,放疗是最主要的治疗手段,随着精确放疗技术的不断发展,宫颈癌外照射是常用的调强放疗技术,能够更好地保护正常器官。本研究采用三维治疗计划系统分别制定两种体位(仰卧位和俯卧位)下的放疗计划,然后根据剂量体积直方图(DVH)比较两种体位下小肠、膀胱及直肠受照剂量的差异。

1. 病例资料:选取2014年1月至10月在兰州军区乌鲁木齐总医院放疗科治疗的宫颈癌患者10例,中位年龄58(42~81)岁,所有患者均拒绝后装治疗,同意接受根治性外照射。根据国际妇产科联合会(FIGO)分期标准进行分期^[1],其中Ⅱ_b期1例,Ⅲ_a期6例,Ⅲ_b期3例。所有患者病理诊断均为鳞状细胞癌。本研究经兰州军区乌鲁木齐总医院伦理委员会讨论批准,患者均签署知情同意书。

2. 体模制作及定位:所有患者分别取仰卧位和俯卧位,采用热塑模固定15 min,制作仰卧位及俯卧位体模。CT扫描定位采用德国西门子公司生产的64排CT机增强扫描,扫描范围以5 mm层厚从肝顶至耻骨联合下3 cm。所有患者扫描前适度憋尿,分别在仰卧和俯卧体位下扫描定位,两次扫描之间,间隔的时间不超过5 min,定位扫描采集时间、体位顺序一致,并为相同的定位医师、技师和物理师。

3. 靶区勾画:肿瘤靶区体积(GTV)包括宫颈及宫颈肿物累及的宫体及阴道受侵部。临床靶区(CTV)包括GTV+盆腔淋巴引流区,上界:腹主动脉分叉处;下界:闭孔下缘;左右界:包括左右髂总、髂内、髂外血管周围的淋巴结。计划靶区(PTV):CTV外放5 mm,临近小肠、膀胱及直肠的靶区边界适当回缩。并勾画小肠、膀胱、直肠、股骨头、皮肤等危及器官,所有患者靶区勾画均由同一个人完成。

4. 计划设计:所有患者均采用7野调强放疗计划,射野角度在360°范围内均匀分布,采用三维治疗计划系统使所有患者的处方剂量达到95%。危及器官剂量在正常耐受范围以内。所有计划由同一个物理师完成。

5. 靶区处方剂量和正常器官剂量限制:GTV为212 cGy/次,总剂量为7 000 cGy,PTV为5 000 cGy。所有计划评价标准为:95%的GTV体积达到7 000 cGy的处方剂量。小肠、直肠和膀胱的剂量分别为5 000、4 500和5 000 cGy。

6. 计划评估:根据DVH和等剂量分布曲线图对计划进行评估,评估内容包括:PTV剂量,正常危及器官如脊髓、小肠、膀胱、直肠及股骨头的受照剂量,比较仰卧位及俯卧位两种体位下,小肠、直肠、膀胱所受的最大剂量(D_max)、最小剂量(D_min)、平均剂量(D_mean)以及受照剂量为10、20和50 Gy等剂量线包绕的体积V₁₀、V₂₀、V₅₀之间的差异。

7. 统计学处理:数据以 ± s表示。采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析,对小肠、直肠、膀胱所受剂量进行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 不同体位下小肠所受剂量比较:患者不同体位下小肠所受剂量体积比较结果列于表1。结果显示,仰卧位小肠的D_max、D_min、D_mean和V₁₀、V₂₀、V₅₀分别为(73.74±1.14)、(3.68±4.64)、(30.61±1.28)Gy和(96.51±0.51)%、(70.58±4.50)%、(9.96±1.66)%,与俯卧位相比,仰卧位小肠的D_max、D_mean、V₁₀和V₂₀结果差异有统计学意义(t=3.51、7.75、3.65和3.65,P＜0.05);而D_min和V₅₀结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1()

表1 患者不同体位下小肠所受剂量体积比较(±s)

表1 患者不同体位下小肠所受剂量体积比较(±s)

2. 不同体位下直肠所受剂量比较:患者不同体位下直肠所受剂量体积比较结果列于表2。结果显示,仰卧位直肠的D_max、D_min、D_mean和V₁₀、V₂₀、V₅₀分别为(70.97±1.05)、(0.18±3.80)、(36.23±2.32)Gy和(100.00±0.00)%、(97.63±1.17)%、(9.80±1.94)%,与俯卧位相比,仰卧位直肠的D_max、D_mean、V₁₀、V₂₀和V₅₀结果差异有统计学意义(t=2.43、2.94、3.03、2.64和4.61,P<0.05); D_min结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2()

表2 患者不同体位下直肠所受剂量体积比较(±s)

表2 患者不同体位下直肠所受剂量体积比较(±s)

3. 患者不同体位下膀胱所受剂量比较:患者不同体位下膀胱所受剂量体积比较结果列于表3。结果显示,仰卧位膀胱的D_max、D_min、D_mean和V₁₀、V₂₀、V₅₀分别为(72.17±1.15)、(15.34±1.17)、(35.76±172.15)Gy和(99.95±0.09)%、(98.61±0.53)%、(11.60±0.78)%,与俯卧位相比,仰卧位膀胱的D_min、D_mean、V₁₀、V₂₀和V₅₀结果差异有统计学意义(t=5.26、3.18、3.43、5.77和5.97,P<0.05);D_max结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3()

表3 患者不同体位下膀胱所受剂量体积比较(±s)

表3 患者不同体位下膀胱所受剂量体积比较(±s)

放疗是中晚期宫颈癌主要的治疗手段,宫颈癌患者放疗的范围包括整个盆腔淋巴引流区和整个子宫,整个照射过程中危及器官主要包括小肠、膀胱、直肠、股骨头和脊髓。小肠、膀胱及直肠的位置会随着体位的变化而变化,随着俯卧位板的不断改进,目前,采用的俯卧位板能更好地让患者的腹部处于悬空状态,尤其是小肠,俯卧位和仰卧位小肠的位置变化较大,靶区勾画时小肠与靶区之间空间明显增加,进入靶区的小肠体积减少。Adli等^[2]的研究结果显示宫颈癌患者盆腔调强放射治疗时,与仰卧位相比,采用俯卧位能减少小肠照射剂量,俯卧位能显著降低小肠在25~50 Gy的照射体积,小肠接受≥45 Gy剂量的受照体积由19%减少到12.5%。Stromberger等^[3]的研究结果表明,宫颈癌患者放疗时仰卧位与俯卧位相比,小肠和膀胱受照体积差异有统计学意义,小肠照射剂量为20.0~50.4 Gy时,俯卧位较仰卧位能减少小肠的受照体积;膀胱照射剂量为50.4 Gy,俯卧位膀胱受照体积明显减少。Pinkawa等^[4]的研究表明,宫颈癌患者采用俯卧位能减少膀胱的受照剂量,膀胱的充盈程度对膀胱和肠道的照射体积有影响,膀胱的充足充盈能减少膀胱和肠道的受照体积。Beriwal等^[5]的研究中,俯卧位和仰卧位盆腔照射,小肠的急性不良反应,仰卧位1级6例,2级19例,俯卧位1级7例,2级14例,DVH图膀胱和直肠在两种体位下存在差异。本次研究中,小肠、直肠、膀胱的平均受照剂量,俯卧位<仰卧位;小肠和直肠最大受照剂量俯卧位优于仰卧位,膀胱照射剂量低时,俯卧位优于仰卧位,照射剂量较大时,两种体位没有明显变化,膀胱相对于小肠和直肠,位置相对较固定,且每个患者膀胱充盈程度不同,膀胱体积差异较大,可能会对结果有一定的影响;照射剂量较低时,体位对肠道的影响较小,体位的变化不会对肠道照射体积产生太大的影响。本研究中,患者体位影响小肠、直肠及膀胱的受照剂量及照射体积,俯卧位能较好地保护这些器官,而对于单纯外照射是否能取得较好的临床疗效,还需要大量的临床数据来进一步探讨。