中华放射医学与防护杂志  2015, Vol. 35 Issue (9): 687-689   PDF    
引用本文
丁祥, 于淑慧, 龙清, 夏群, 艾毅钦, 李文辉, 崔建国. 人类免疫缺陷病毒阳性恶性肿瘤患者放射治疗的急性放射性反应观察[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2015, 35(9): 687-689, DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2015.09.011.
人类免疫缺陷病毒阳性恶性肿瘤患者放射治疗的急性放射性反应观察
丁祥, 于淑慧, 龙清, 夏群, 艾毅钦, 李文辉, 崔建国     
650118 昆明, 云南省肿瘤医院放射治疗科
收稿日期: 2015-01-29
通信作者:崔建国,Email:ccjjgg@163.com
[摘要]    目的 观察并评估人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性的肿瘤患者放射治疗的急性放射性反应。方法 回顾性分析云南省肿瘤医院2008年2月至2013年12月收治的14例HIV阳性恶性肿瘤患者,在接受放射治疗期间和治疗后1个月的放射不良反应。急性反应依据照射部位分类,参照不良事件通用术语标准(CTCAE 3.0版)分级。结果 7例患者放疗中断或延期,2例未完成放疗。皮肤、黏膜反应多见,如皮炎、咽炎、腹泻。8例患者放疗期间出现3级急性放射反应,其中,6例患者有3级皮肤反应,2例有3级黏膜反应。结论 放射治疗对HIV阳性的肿瘤患者是一种有效的治疗手段,但会引发重的急性放射反应。
[关键词]     恶性肿瘤    放射治疗    人类免疫缺陷病毒    急性放射反应    
Acute adverse effects of radiotherapy on HIV-positive patients with malignancy
Ding Xiang, Yu Shuhui, Long Qing, Xia Qun, Ai Yiqin, Li Wenhui, Cui Jianguo     
Department of Radiation Therapy, Yunnan Tumor Hospital, Kunming 650118, China
[Abstract]    Objective To observe and evaluate acute toxicities in a series of human immunodeficiency virus (HIV)-positive cancer patients receiving radiation therapy. Methods The study retrospectively reviewed the acute radiation reaction of radiation therapy of 14 HIV seropositive patients diagnosed with carcinoma between Feb 2008 and Dec 2013 at the Yunnan Tumor Hospital during the radiotherapy period and 1 month following treatment. Acute adverse effects were classified according to the site of radiation therapy and analyzed using the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 3.0. Results Seven patients experienced interruptions or delays in treatment, and 2 stopped treatment entirely. The most common acute adverse effects were skin reactions and mucous membrane reactions, including dermatitis, stomatitis or diarrhea. Eight patients had grade 3 acute adverse effects, including 6 patients with grade 3 skin reactions and 2 patients with grade 3 mucosa reactions. Conclusions Radiotherapy is an effective treatment for HIV positive patients with tumors, however it frequently induced severe acute radiation responses.
[Key words]     Malignancy    Radiotherapy    Human immunodeficiency virus    Acute adverse effect    

目前,人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性的人群逐渐增多。高效抗反转录病毒疗法(HAART)的应用,使HIV患者生存期延长、死亡率有所下降[1],HIV阳性患者后期极易发生肿瘤[2, 3, 4]。HIV阳性恶性肿瘤患者的放射治疗面临两个问题:HIV阳性恶性肿瘤患者能否放疗,是否有循证医学支持;放疗期间急性不良反应如何,患者能否耐受。国外学者尝试对HIV阳性恶性肿瘤患者行放疗,结果认为可行,但发现放疗反应重。Simonds等[5]首次报道了HIV阳性恶性肿瘤患者放疗的分组对照研究,结果显示,HIV阳性恶性肿瘤患者较HIV阴性患者完成放疗数明显低。国内HIV阳性的恶性肿瘤的放疗病例报道较少。本研究对本院14例HIV阳性恶性肿瘤患者放射治疗的情况进行回顾,并对放疗的急性反应做分析总结。

资料与方法

1. 临床资料:选取2008年2月至2013年12月本院放疗科收治的14例HIV阳性恶性肿瘤患者,其中,男4例,女10例。宫颈癌9例,鼻咽癌2例,肺癌2例,皮肤癌1例。艾滋病(AIDS)相关肿瘤9例,非AIDS相关肿瘤5例。经HAART治疗10例。中位年龄38岁(22~58岁)。HIV诊断标准:本院做艾滋病的初筛实验,阳性标本送云南省疾病预防控制中心HIV实验室做确认实验。本研究经云南省肿瘤医院伦理委员会讨论批准,患者均签署知情同意书。

2. 患者CD4淋巴细胞水平:参考国际原子能机构(IAEA)报告,以CD4水平进行分类[6],指导放疗。CD4>200/μl:患者有较好的免疫功能,常规放疗技术无需更改;50/μl<CD4<200/μl:患者免疫功能轻度受损,考虑标准治疗,但要谨慎(注意耐受性和感染);CD4<50/μl:患者免疫功能严重受损,考虑姑息性治疗。本研究中,患者中位CD4淋巴细胞为110/μl(42~582/μl),其中10例＞50/μl,2例未进行CD4检测。

3. 放疗方法:放疗剂量34~70 Gy。 ①腹盆部肿瘤:9例宫颈癌均为AIDS相关肿瘤,采用前后对穿野外照射,盆腔大野30 Gy/15次,四野20 Gy/10次,根治性放疗同时加高剂量率腔内放疗7 Gy/次,42 Gy/6次。②胸部肿瘤:2例肺癌均行三维适形放疗(3D-CRT)。③头颈部肿瘤:1例鼻咽癌常规面颈大野普放根治性放疗,1例行根治性调强放疗(IMRT)。④皮肤肿瘤:未手术治疗,照射野相对较小,为肿瘤周边外放2 cm,予以高剂量的根治性放疗。

4. 不良反应评估标准:所有患者在放疗期间、放疗后1个月,进行放疗急性反应评估,依据照射部位进行急性放射反应分类,参照不良事件通用术语标准(CTCAE 3.0版)分级。

结 果

1. 腹盆部肿瘤:腹盆部肿瘤患者急性放射反应结果如表1所示。9例宫颈癌患者中,3例患者出现3级放射性皮肤反应,放疗中断2~5 d。放射性皮炎出现部位为腹股沟区或肛门皮肤皱褶处,需要特殊护理,1例出现3级肠道反应。放疗结束后3周皮肤恢复正常。2例患者由于皮肤及肠道反应,出现疲乏、体重及KPS评分下降,不能耐受,予以减量行姑息性放疗,未完成放疗计划。

表1 腹盆部肿瘤患者急性放射反应(例)

2. 胸部肿瘤:2例均为肺癌,未能手术治疗。1例患者为右肺腺癌,T2N2M0,放疗至44 Gy/22次时出现严重吞咽痛,急性食管炎3级,需要服用镇痛药物,静脉补液,暂停放疗4 d。因食管受照长度达10 cm,照射剂量受限至50 Gy。另1例为左肺鳞癌,T2N1M0,予以放疗60 Gy/30次,食管区受照长度为3 cm,放疗至24 Gy/8次时出现2级食管黏膜反应。2例患者均未出现放射性肺炎症状。

3. 头颈部肿瘤:鼻咽癌2例,均为常规分割2 Gy/次。1例行常规面颈大野照射患者在10 Gy时出现黏膜反应,20 Gy时出现皮肤放射性红斑,30 Gy时黏膜反应严重,放疗暂停3 d。44 Gy时出现3级皮肤反应,暂停放疗5 d。1例患者行IMRT治疗出现急性反应更早,患者在行放疗2 Gy时即出现恶心、咽喉痛等急性黏膜反应,随放疗进行主观不适愈发明显,10 Gy时予以输液对症处理,皮肤2级反应在16 Gy时出现,38 Gy后因3级皮肤反应暂停放疗2次。2例患者均完成治疗,但放疗反应出现早、发展快,并中断治疗2次。

4. 皮肤肿瘤:鼻翼皮肤鳞癌1例,在治疗54 Gy时出现3级皮肤反应,暂停治疗4 d。

讨 论

云南省因特殊地理位置及历史原因,HIV感染者甚多,恶性肿瘤目前为AIDS晚期患者死亡的重要原因[3, 4]。临床上对HIV阳性肿瘤患者分为AIDS相关肿瘤(ADC)及非AIDS相关肿瘤(NADC)。AIDS患者中出现卡波西氏肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和宫颈癌3种恶性肿瘤被认为是AIDS相关恶性肿瘤[7]。其余肿瘤被认为是非AIDS相关肿瘤。本研究观察14例患者中有9例为AIDS相关恶性肿瘤,均为宫颈癌,5例为非AIDS相关恶性肿瘤,包括肺癌、鼻咽癌和皮肤癌。文献报道,在美国使用HAART治疗后ADC患者数量减少,而NADC患者则有增加[8, 9]。本院收治行放疗的14例患者中NADC占5例,反映了HIV患者在抗病毒治疗后,恶性肿瘤的种类变多。

李科等[10]报道,云南省肿瘤医院收集2006年1月至2010年12月首次住院的肿瘤患者及手术前、输血前和各种有创性检查前的HIV筛查的肿瘤患者45 036例,报道HIV感染227例,阳性率0.5%。对这些特殊人群如何开展抗肿瘤治疗,成为肿瘤治疗中的难点。感染HIV增加了正常组织的放射敏感性,其放疗早反应组织和晚反应组织较正常人群反应均较重,具体原因并不明确。由于急性放射反应,完成放射治疗的比例可能降低。

本研究中,14例HIV肿瘤患者接受放疗,6例患者放疗期间有3级皮肤反应,暂停放疗待皮肤损伤好转后继续放疗,2例3级黏膜反应,需口服镇痛药及补液处理。肿瘤患者3~4级急性放射性皮炎,可出现皮肤射野区的湿性脱皮(非皮肤反折或皱褶处的湿性脱皮),必然中断放疗待皮损缓解,以避免增加对患者特别是HIV患者的感染风险。

HIV阳性肿瘤患者出现急性不良反应较正常人群偏早,在头颈部及腹部照射野大时更明显。1例鼻咽癌行常规面颈大野照射患者在10 Gy时出现黏膜反应。另1例鼻咽癌患者IMRT治疗,放疗1次即出现咽喉部黏膜反应,恶心、呕吐、吞咽疼痛,5次就予以输液治疗。腹盆部放疗2例患者未能完成放疗。胸部放疗的患者相对照射面积比头颈部及腹部肿瘤小,耐受性相对好。照射计划设计时要注意保护食管黏膜,减少食管受照长度。

文献报道,人类免疫缺陷病毒1型反式激活因子(TAT)蛋白转导肽可破坏DNA双链,使辐射后细胞修复能力下降,从放射生物角度解释HIV阳性肿瘤患者放疗反应加大的原因[11]。临床观察HIV阳性的肿瘤患者放疗后急性放射反应趋向严重[12, 13],需要谨慎治疗。提醒在进行较大面积照射时,HIV阳性恶性肿瘤患者其组织耐受性下降,需要注意不良反应,避免出现严重的黏膜及皮肤反应。

本研究观察到放射治疗对部分患者是一个可选择的治疗手段。HIV阳性肿瘤患者出现早期放射治疗不良反应较常规更早,更重。这类患者进行头颈部、腹盆腔大野放疗期间的皮肤、黏膜急性反应需要予以高度关注,提前预防和处理,必要时延期放疗或终止放疗。目前,对HIV阳性肿瘤患者的抗肿瘤治疗都还处于探索阶段,今后还需要更多的疗效、不良反应观察数据及相关研究,建立并丰富治疗指南。

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