后装近距离放射治疗,因其剂量分布不均匀,剂量跌落较快的特点,在肿瘤局部形成高剂量,保护了周围正常器官,从而很好地解决了局部肿瘤推量问题,因而,在宫颈癌治疗中具有重要地位^{[1, 2, 3]}。传统2D技术仍然是我国宫颈癌后装治疗主要技术模式,在2D宫颈癌近距离放疗中,膀胱、直肠、小肠受照剂量一直是放疗医师关注的重点,而相关方面研究较少。本研究将从剂量学上探讨宫颈癌腔内放疗时,不同体积的膀胱、直肠与危及器官受照剂量的关系,从而为宫颈癌治疗提供理论依据,以期指导临床应用。

资料与方法

1. 一般临床资料:选取2014年2月至9月本院收治的根治性宫颈癌患者47例,年龄33~76岁,中位年龄49岁,病理类型全部为鳞癌。根据国际妇产科协会(FIGO)2009年分期标准^[4],Ⅱa期13例、Ⅱb期20例、Ⅲa期8例,Ⅲb期6例。本研究经四川省肿瘤医院伦理委员会讨论批准,患者均签署知情同意书。

2. 体位固定及CT定位:所有患者均采用截石位,宫腔内均放置瑞典核通公司Fletcher suit施源器,宫腔施源器的标记环位于宫颈外口的位置,代表宫颈外口及穹隆表面位置。宫腔施源器应调整在阴道施源器的中部,阴道施源器顶端平坐标原点,阴道内纱布填塞,3片施源器之间相对固定并固定在治疗床上。

3. 危及器官勾画:应用荷兰Philips公司生产的V Brilliance TM CT BigBore4型号螺旋CT机,对所有宫颈癌患者进行治疗前腹部及盆腔CT扫描获取图像。CT扫描层厚0.3 cm,扫描范围自腰3椎体水平至坐骨结节下缘水平。所有图像信息传输至瑞典核通公司Nuclectron Oncentra 4.3治疗计划系统。依据解剖学规定确定直肠位置和体积,直肠上界为直肠乙状结肠交界处、下界为肛门,以直肠壁的外侧缘为界,膀胱以外轮廓;小肠下接直肠与乙状结肠交界处,上到宫底上界以上两层。为了避免不同医师勾画出现的误差,由同一医师进行器官勾画。

4. 放疗计划设计:按传统的近距离后装治疗的方式,按曼彻斯特系统定义的以宫腔源末端为界,上延2 cm,旁开2 cm作为处方剂量点^[5],给予处方剂量600 cGy,管间距离优化。应用剂量体积直方图(DVH)观察比较患者的直肠、膀胱和小肠剂量分布。Georg等^[6]研究认为D_{1 cm³}和D_{2 cm³}对直肠、膀胱Ⅱ~Ⅳ级不良反应有很好的预测价值,所以,本研究统计D_{1 cm³}和D_{2 cm³}剂量值。直肠、膀胱的不良反应与体积受量有关,本研究同时统计D_30%和D_50%剂量值。小肠属于串联器官,且宫底剂量可衰减程度大,因此,统计小肠D_{1 cm³}和D_{2 cm³}剂量值。将膀胱按体积大小分成3组,< 80 cm³组、80~120 cm³组和>120 cm³组;直肠按体积大小分成两组,>60 cm³ 组和≤60 cm³组,分析相应体积与剂量分布的关系。

5. 统计学处理:数据以 ± s表示。采用SPSS 16.0软件进行统计分析。两组独立样本间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,两两比较采用SNK法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 膀胱不同充盈体积时受照剂量:相关分布情况列于表1。膀胱体积 < 80 cm³组,膀胱D_30%为(338.70±59.99)cGy,膀胱D_50%为(257.47±46.12)cGy;膀胱体积80~120 cm³组,膀胱D_30%为(310.94±42.59)cGy,膀胱D_50%为(237.61±35.97)cGy;膀胱体积>120 cm³组,膀胱D_30%为(280.07±50.55)cGy,膀胱D_50%为(211.33±39.05)cGy。结果显示,与膀胱体积 < 80 cm³组相比,80~120 cm³组和>120 cm³组的膀胱D_30%受照剂量增高(F=5.074,P < 0.05);与膀胱体积 < 80 cm³组相比,80~120 cm³组和>120 cm³组的膀胱D_50%受照剂量增高(F=5.088,P < 0.05);与膀胱体积 < 80 cm³组相比,80~120 cm³组和>120 cm³组的膀胱D_{1 cm³}、D_{2 cm³},差异无统计学意义(P>0.05)。

表 1

表 1 膀胱不同充盈体积时受照剂量(cGy, ± s)

表 1 膀胱不同充盈体积时受照剂量(cGy, ± s)

2.直肠不同体积时受照剂量:相关分布情况列于表2。直肠体积≤60 cm³组中,直肠D_{1 cm³}为(587.60±192.43)cGy,直肠体积>60 cm³组中直肠D_{1 cm³}为(692.57±154.72)cGy。结果显示,与直肠体积>60 cm³ 组相比,≤60 cm³组的直肠D_{1 cm³}受照剂量减小(t=-2.045,P＜0.05)。直肠D_{2 cm³}、D_30%和D_50%结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 2

表 2 直肠不同体积的受照剂量(cGy, ± s)

表 2 直肠不同体积的受照剂量(cGy, ± s)

3. 膀胱不同充盈体积组小肠的受照剂量:膀胱体积 < 80 cm³组,小肠D_{1 cm³}为(597.64±90.38)cGy,小肠D_{2 cm³}为(536.48±80.46)cGy;膀胱体积80~120 cm³组,小肠D_{1 cm³}为(553.45±154.14)cGy,小肠D_{2 cm³}为(498.90±138.10)cGy;膀胱体积>120 cm³组,小肠D_{1 cm³}为(535.31±127.96)cGy,小肠D_{2 cm³}为(483.21±116.85)cGy。结果显示,随着膀胱体积的增大,小肠D_{1 cm³}、D_{2 cm³}值有逐渐降低的趋势。但小肠D_{1 cm³}和D_{2 cm³}结果差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

在宫颈癌的放疗过程中,放射性膀胱炎是影响放疗的常见因素。放射性膀胱炎的发生不仅与患者自身特性有关,如分娩使膀胱有轻度炎症、盆腔手术使膀胱轻度损伤等,另外还与放疗时膀胱的状态有关^[7]。后装腔内照射宫颈癌时膀胱的状态,对子宫体位置的影响较大。部分研究显示,膀胱的充盈状态对肿瘤靶体积剂量无影响,但对膀胱、直肠和小肠的受照剂量的影响却不尽相同,膀胱充盈时膀胱壁的平均受照剂量较膀胱排空时低^{[8, 9, 10]}。Cengiz等^[11]对10例行后装内照射宫颈癌患者进行研究,结果发现膀胱充盈时,体积较大的膀胱受照剂量较小。在一个充盈的膀胱中,膀胱体积的25%、50%、100%的剂量比空虚的膀胱更小。本研究结果显示,膀胱体积>120 cm³组膀胱所受的照射剂量均比 < 80 cm³、80~120 cm³组膀胱所受的照射剂量低,证实较大膀胱体积组D_30%和D_50%值均比较小膀胱体积组低,与上述研究结论较一致。这是因为膀胱充盈后,膀胱壁变薄,膀胱的平均受照剂量变低。从而较大体积的膀胱更有保护作用。

盆腔放疗过程中,减少直肠的受照剂量,可减少放射性直肠炎的发生^[12]。直肠并发症的主要相关因素有直肠受照射的剂量、体积和剂量率,其中最重要的因素是受照剂量^{[13, 14]}。本研究显示,不同体积直肠的受照剂量有差异,直肠体积≤60 cm³组其D_{1 cm³}、D_{2 cm³}、D_30%和D_50%均显示比直肠体积>60 cm³组接受较低剂量,D_30%、D_50%两组受照剂量值差异无统计学意义。Lim等^[15]研究51例宫颈癌患者,三维后装计划下直肠扩张的大小与直肠D_{2 cm³}的关系,直肠D_{2 cm³}大小随着直肠体积扩展而增加。本研究与该结果相似,宫颈癌放疗时体积较小的直肠,直肠所受的照射剂量较低,这是因为直肠胀气或含大便较多时,直肠体积较大,使其与高剂量区更近,从而所受的照射剂量更高。

小肠是个不固定的器官,在CT图像上可以看到,在大多数情况下,在膀胱体积充盈度不同时,小肠的位置不同。小肠的剂量(D_{2 cm³})在膀胱空虚状态比在膀胱充盈状态下更高^[16]。 Yamashita等^[17]研究显示,随着膀胱体积的增大,小肠的全部参考值(D_{0.1 cm³}、D_5%、V_100%)的平均值均减小。Cengiz等^[11]研究证明,小肠D_{1 cm³}、D_{5 cm³}剂量在膀胱充盈时低于膀胱空虚时。本研究与上述研究结论一致,膀胱体积较高时,小肠D_{1 cm³}、D_{2 cm³}的剂量均值均小于膀胱体积较低时。可能因为膀胱体积越充盈,小肠被膀胱推得离阴道施源器越远,从而受到的照射越少。由于小肠的放射敏感性比膀胱的相对更高,后装放射治疗时一个充盈的膀胱比空虚的膀胱意义更大。

综上所述,结合本研究结果,后装治疗前,给予患者安置导尿管,膀胱注射＞120 ml生理盐水,但尽量使患者膀胱充盈处于主观感受舒适状态。这样可以使膀胱所受到的"热点"剂量减小,还可以使小肠的"热点"剂量减小,从而减少放射性膀胱炎、放射性肠炎的发生,达到保护小肠、膀胱的目的。后装放疗前采取适当的措施减少直肠体积,可以减小直肠所受的照射量,从而降低患者的直肠放射性不良反应。