色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一种发生在关节滑膜、腱鞘和滑囊等部位的慢性疾病，较少见，其侵袭性较强，可破坏关节周围组织。本病临床表现及生物学行为复杂多样，分为局限型与弥漫型^[1]。其中，弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis，DPVNS)病变范围广，对关节功能影响较大，治疗较为困难，手术治疗后复发率较高。手术治疗一直是首选的治疗手段，但单纯采用手术治疗，很难彻底清除病变滑膜组织^[2]。研究显示，关节镜手术后联合放射治疗能够有效降低复发率^[3]。本研究拟观察单纯关节镜手术与联合术后放疗治疗膝关节弥漫性色素绒毛结节性滑膜炎的疗效。

1. 病例资料：武汉市中心医院及北京军区总医院于2009年1月至2014年1月收治了30例膝关节DPVNS患者，均为单侧发病，其中男18例，女12例，平均年龄42.5岁(28～64岁)，平均病程为35.6个月(4～121个月)，经临床症状、体征、影像学检查及术后组织病理检查确诊为DPVNS。上述患者根据个人治疗意愿分为两组：采用关节镜手术联合术后放射治疗(联合治疗组)16例，包括男10例，女6例，平均年龄43.1岁(28～60岁)，左膝关节病变7例，右膝关节病变9例，患者平均病程为34.2个月(4～101个月)，患者来自武汉市中心医院9名，北京军区总医院7名；单纯采用关节镜手术治疗(单纯手术组)14例，包括男8例，女6例，平均年龄41.8岁(29～64岁)，左膝关节病变6例，右膝关节病变8例，平均病程为37.2个月(6～121个月)，均来自武汉市中心医院。本研究治疗方案得到患者及家属的知情同意，全部患者都有关节肿胀、疼痛、膝关节屈伸活动受限等症状，入组病例在关节镜手术后切除病灶，标本送病理检查，影像学检查结果与手术病理结果对照。两组患者在性别、年龄、病变部位及病程等各方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2. 关节镜及手术方法：全部患者采用关节镜手术，分别清理前、后关节囊中的病变滑膜组织。前关节囊清理通过患者髌下内外侧及髌上外侧入路进行，后关节囊清理通过膝后内、外侧入路进行，清理后内、外侧室滑膜，切除关节囊后纵隔，打通后内、外侧间室，彻底清除后侧间室滑膜。

3. 放射治疗方法：联合治疗组术后6周开始体外照射。采用瑞典医科达公司6 MV直线加速器进行三维适形放疗，CT下定位靶区范围为整个膝关节(伸膝状态下髌骨上缘至少5 cm到胫骨结节平面)，总剂量为40 Gy，2 Gy/次，5次/周。靶区尽量避开腘窝神经、血管，注意在肢体周围保留一部分软组织以保持静脉、淋巴回流通畅。放射治疗后膝关节可给予冰敷等物理治疗，每周定期监测患者血常规等指标。放射治疗方案由放疗科医师和参与手术的骨科医师共同制定，对有病灶残留部分的术野补充照射剂量。

4. 随访及评估方法：手术及放射治疗后进行长期随访，对患者膝关节运动、肿胀疼痛程度、MR等进行观察，放疗期间及术后随访时观察有无放疗近期及远期并发症。术后6、12、24和48个月复诊，通过复查MRI了解有无复发，评估两组患者的膝关节功能。临床疗效判断标准采用美国膝关节协会膝关节综合评分表(KSS评分)，KSS临床和功能评分，平均分85～100分为优，85～70分为良，69～60分为尚可，MR均无复发表现；＜60分为差，或MR提示局部复发。

5． 统计学处理：使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数表示，计数资料以率(%)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 疗效分析：两组患者均获得随访，手术后或术后放疗结束后每6～12个月通过MRI定期复查评价有无复发情况，随访至少1年以上，全部患者随访由2009年7月至2015年1月，平均随访时间38.7个月(12～72个月)，联合治疗组平均随访时间为39.5个月，单纯手术组平均随访时间为37.8个月。疗效评价如下：联合治疗组优9例，良5例，尚可1例，差1例，优良率87.5%；单纯手术组优7例，良4例，尚可0例，差3例，优良率71.4%。联合治疗组有1例复发，复发的时间为放射治疗后26个月，单纯手术组有3例复发，复发的平均时间为放射治疗后22.8个月(16～35个月)。两组患者疗效优良率、复发率比较，差异有统计学意义(χ²=9.87、1.83，P＜0.05)，见表1。

表1()

表1 两组患者疗效比较

表1 两组患者疗效比较

2. 放射治疗并发症：两组患者均顺利完成关节镜手术，关节镜术后病变组织送检病理检查确诊为DPVNS，联合治疗组患者均完成40 Gy/20次放射治疗，放疗后有3例患者出现一过性白细胞下降，程度为1～2级骨髓抑制，但放疗结束后恢复正常，个别患者出现间断性患侧肢体远端浮肿等静脉、淋巴回流受阻现象，后自行恢复正常，2例患者放疗期间出现关节肿胀，3例出现射野内放射性皮炎。患者近期放疗不良反应未出现大面积肢体肿胀，无神经血管并发症发生影响放射治疗进程。远期不良反应主要表现为4例患者出现膝关节皮肤色素沉着，但无放射治疗导致的关节僵直，全组患者未出现严重并发症，均能较好地耐受放射治疗。

PVNS被认为是一种介于良性肿瘤和慢性炎症之间的增生性慢性滑膜病变，具有侵蚀性，可发生在全身关节，大部分发病于膝关节，其次为髋、踝和足，由于临床表现缺乏特异性，常常误诊为膝关节滑膜肉瘤等疾病^[4]。通过MRI了解关节病变的范围及骨质破坏的程度，通过手术后组织送检，病理诊断PVNS是确诊的依据。PVNS的首选治疗方式是手术治疗，手术必须彻底切除病变滑膜组织，局限型PVNS病变局限，单纯手术就能达到较好的治疗效果，弥漫性PVNS即DPVNS由于病变范围广，单纯手术难以彻底清除病变组织，所以疗效不佳，复发率较高^[5]。近年来，随着手术技术的发展，PVNS的手术治疗方式逐渐由开放手术过渡到关节镜手术，关节镜不仅可以通过微创取活检诊断PVNS，还能够直接观察到关节腔内病变范围和程度，通过关节内病变特征准确地判断是否为PVNS，确定是否行关节滑膜彻底清理，同时对于DPVNS关节镜手术在手术范围、手术创伤、术后并发症方面都具有显著优势^[6]，但对于复发率来说，采用关节镜手术并未显著降低。由于膝关节结构复杂，对于膝关节DPVNS，关节镜手术也很难做到彻底清除病灶，从而导致较高的复发率。通过术后辅助放射治疗，可以对病变滑膜细胞及毛细血管进行抑制，从而减少DPVNS的复发^[7]，本次研究中联合放疗治疗组患者复发率明显低于单纯手术组。

DPVNS具有侵蚀性强、复发率高等特点，这些类肿瘤的特点增加了临床治疗的难度^[8]。国内外多中心报道了关节镜及放射治疗PVNS的相关经验。Aurégan等^[9]通过对1950年1月1日至2013年8月1日的60项研究(包括1 019例患者)进行统计，DPVNS患者关节镜手术虽然并发症极低，但复发率与开放手术相比无明显改善，术后联合内照射或外照射辅助治疗后复发率明显降低。Xie等^[10]回顾分析237例中国PVNS患者的特点，调查2005年1月至2014年2月经活检证实的237例PVNS，包括101例男性和136例女性，平均年龄为36岁(2～83岁)，从最初的临床症状到确诊的平均时间为18个月，主要发病部位是膝关节(73.84%)和髋关节(18.14%)，40例患者有关节外伤史，6例患者同时患有PVNS及股骨头缺血性坏死(AVN)，手术方式为129例患者行关节镜下滑膜切除术、108例行开放滑膜切除术，术后随访总计48例患者(26名男性和22名女性)复发，按部位膝关节复发率24%、髋关节复发率26.98%，开放性手术复发率20.93%、关节镜复发率19.44%，说明手术治疗包括单纯关节镜治疗PVNS仍有较高的复发率。多项研究通过病例随访证明放射治疗在DPVNS的治疗中具有独特的作用^[11]，Nassar等^[12]在2005年1月至2007年1月对12例膝关节DPVNS患者术后辅助放射治疗，剂量为26～30 Gy，每次照射2 Gy，1周照射5次，在手术后6～8周后开始放射治疗，平均随访时间为27个月(20～36个月)，所有患者通过临床评估、磁共振成像、X射线平片等进行随访，全部患者都没有出现疾病复发或关节破坏进展，放射治疗后也未产生并发症，临床效果良好。国内外多中心研究及本研究中，DPVNS患者联合术后放射后复发率明显降低，说明术后联合放射治疗对于降低局部复发率是非常重要的。

术后放射治疗虽然被证明对控制DPVNS复发有显著作用，但对照组患者出于对放射治疗并发症的恐惧均拒绝放射治疗。通常认为正常关节骨组织可耐受的分次照射总剂量为50 Gy，＜50 Gy的分次照射剂量被认为是较为安全的，查阅文献尚未发现同类治疗中在放射治疗总剂量＜50 Gy时发生严重放射治疗并发症的报道^[13]。本次研究选用的三维适形放疗技术是目前应用较广的高精度放疗技术，其应用CT对计划放疗靶区进行勾画，达到精确定位治疗的目的，相对于以往的二维放疗技术，进一步减少了周围正常组织的放射受量，虽然目前更先进、更精确的调强放疗、自适应放疗技术已应用于临床，但考虑技术成熟度、患者经济负担等多个因素，普通三维适形放疗仍是本次研究首选的放疗方法。联合放疗组患者使用三维适形放疗，避免了对术野外正常组织的伤害，治疗过程中患者均可耐受治疗，有3例年龄>50岁患者出现了一过性白细胞减少，在未停止放疗情况下短期均恢复正常，不能排除非放疗因素引起，其他膝关节肿胀及皮炎等轻微并发症未影响继续放疗，放疗结束后均恢复正常，4例患者术后1年仍存在较轻色素沉着，无远期严重并发症。由此可见本组研究的放疗具有较高的安全性。

本研究中，联合治疗组患者膝关节功能恢复良好，术后回访KSS评分明显高于单纯手术组，其原因除了复发率较低对膝关节功能影响较小外，可能与小剂量放射治疗对骨关节疼痛缓解有一定作用^[14]，疼痛的缓解对于患者术后关节功能锻炼恢复均有良好作用。

综上所述,关节镜术后联合放射治疗DPVNS是一种有效的治疗手段，能改善膝关节的功能，有效降低复发率，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，患者满意度高，值得临床推广应用，但由于DPVNS发病率较低，本组研究样本较少，同时随访时间较短，缺乏对患者疗效及复发率的长期追踪，希望今后随着样本量及随访时间的增加，能够提供更为完善有效的治疗方案。