核能是高效、低碳的能源,我国大力发展核电事业既是经济高速发展的要求,也是低碳减排的需要。据统计,目前,我国有22个运行或试运行的机组,27个在建机组;计划到2020年,有100个机组运行,有16个省、市拥有核电站,在核电站周围30 km范围内约有上亿居民,因此,重视核电安全尤为重要。尤其是2011年3月11日日本福岛第一核电站事故的发生及健康后果评价,提示关注核电站周围居民健康调查的重要性。我国卫生计生部门高度重视核电站周围居民的健康状况,先后印发《核电站周围居民健康与卫生监测工作指南》、《国家核应急预案》、《核电站周围居民健康调查规范》(WS/T 440-2014)^[1],指导有关省、市卫生机构开展核电站周围居民健康和卫生监测工作。

雷苏文等^[2]对美国宾夕法尼亚州三哩岛核电站2号反应堆事故和前苏联污染地区,英国、法国、德国、加拿大、美国、西班牙和日本等国核电站周围地区,以及我国大陆地区秦山核电站、广东大亚湾核电站和连云港市田湾核电站周围地区居民的健康状况做了细致的文献综述。研究显示,在某些正常运行的核电站周围确实存在儿童白血病病例增加的情况,如英国的Sellafield和Dounreay后处理厂附近(发病率是全国平均值的10倍)、法国La Hague后处理厂附近和德国Kruemmel核电站。但这些地区放射性物质排放剂量并未达到导致儿童白血病增加的剂量,且结合毒理学和病毒学研究、医疗照射和父母受到的职业照射情况及当地居民生活习惯等方面的资料,尚不能认为白血病病例的增加与核电站的运行有关。尽管如此,国际原子能机构(IAEA)等国际组织建议开展核电站周围居民的健康调查,并建立健康监测系统,定期收集详细可靠的健康数据,为可能发生的核电站事故应急救援和日常卫生学评价提供依据。

本文综述近年来世界各国和我国核电站周围居民健康调查的现状。

一、国外的核电站周围健康研究

德国的Kaatsch等^[3]进行的病例对照研究纳入593名居住在核电站附近的白血病患儿,于1980年1月1日至2003年12月31日之间被确诊,并在德国儿童癌症登记系统中登记过,确诊时不满5周岁且居住在研究地区。1 766名对照儿童选自一般人群,按照病例与对照1∶3进行匹配,匹配时首先根据其他地区人口所占比重随机选择一定数量的对照儿童,然后根据生日、性别最接近病例的原则来确定对照。采用条件Logistic回归,结果显示,距离核电站5 km以内的儿童患白血病的危险高于5 km外的儿童(OR=2.19,95%CI下限1.51),病例居住地比对照距离核电站更近,该结果引起国际的广泛关注,也被后续的研究证实。但该研究局限性在于:缺少精确的照射数据,只能以距离近似代替照射情况;病例确诊前的居住信息不明确;没有调整社会阶层、免疫系统功能和其他电离辐射以及杀虫剂的影响等混杂因素;公认核电站辐射暴露剂量远低于宇宙射线和医疗照射。因此,造成该结果的原因并不十分明确。

关于核电站周围儿童患白血病的机制,Wakeford^[4]通过1960年以来的5岁以下儿童白血病发病率的时间序列研究发现,现有的癌症登记数据并不能证明核武器试验之后儿童白血病的发病率明显上升,也没有证据表明白血病的发病率与辐射水平有关,认为并没有低估核电站排放³H和¹⁴C的危险性。Wanigaratne等^[5]进行的回顾性队列研究也未发现³H与辐射敏感性癌症的增加有关联。

其他国家的研究,如英国Bithell等^[6]认为,此前英国关于核电站周围儿童白血病的研究大多是基于地区的生态学研究,效力不如病例对照研究。因此,他们以英国1962—2007年之间诊断为白血病或非何杰金淋巴瘤的儿童为病例,以未患该病的儿童为对照,采用Logistic回归,校正了诊断时的年龄、居住地区和父亲的职业等因素,估计出生时和被诊断为白血病时与核电站的距离造成患病的相对危险,但未能找到充分的证据表明居住在核电站附近的5岁以下儿童患白血病和非何杰金淋巴瘤的危险增加。意大利的Mataloni等^[7]为了研究居住在Borgo Sabotino和Garigliano核电站周围的居民癌症的发病率和病死率是否与居住环境有关,以1996—2002年间居住在距离核电站7 km范围内的39 775名居民建立队列,主要关注脑、甲状腺、肺、乳腺和白血病等对辐射敏感的癌症,未发现距离核电站的远近造成癌症死亡率的不同。韩国的Ahn和Li^[8]在1992—2010年建立前瞻性队列,研究核电站附近成年居民癌症的危险性,该队列包括11 367名居住在核电站5 km范围内的成人和24 809名居住在距离核电站5~30 km和30 km之外的居民,采用多元Cox比例风险模型,未发现核电站的辐射导致癌症风险增加的流行病学证据。法国的Sermage-Faure等^[9]采用病例-对照方法研究儿童急性白血病与附近核电站的关系,以2 753名2002—2007年间诊断为急性白血病的儿童为病例,30 000名来自人群的儿童为对照,未发现儿童白血病的发病率增加。瑞士的Spycher等^[10]在全国范围内进行队列研究,纳入2 925名患有癌症的0~15岁儿童,其中953名患有白血病,将出生时距离核电站<5 km、 5~10 km和10~15 km的儿童与>15 km的儿童进行比较,未发现充分证据表明距核电站的距离与白血病或其他癌症之间有关联。

二、国内的核电站周围健康研究

我国也进行了一些核电站周围的相关调查,包括正常运行的连云港田湾核电站、秦山核电站和广东大亚湾核电站,相关的健康调查比较全面,包括居民恶性肿瘤登记系统、环境放射性水平和居民认知调查等内容,形成《田湾核电站周围居民健康状况调查与评价》、《广东大亚湾、岭澳核电站周围深圳地区居民健康状况调查报告》等报告;而红沿河核电站、三门核电站和福清核电站目前也有正常运行前的基线调查结果。

1. 正常运行核电站周围健康研究

(1)居民健康状况研究:田湾核电站从2003年9月开始建立了覆盖周边50 km范围的居民恶性肿瘤登记系统^[11],主动收集恶性肿瘤发病情况,这是首个核电站周围居民的肿瘤登记系统,并为其他地区建立类似的登记系统提供了重要参考。连云港市疾病预防控制中心2005—2006年和2007—2008年利用上述系统,分别分析2 389例和2 124例恶性肿瘤,结合回顾性研究得到的2001—2004年资料,发现该地区恶性肿瘤发病呈上升趋势,这与发展中国家恶性肿瘤发病趋势相符,核辐射有关的甲状腺癌和白血病发病情况也与我国以往数据持平^{[12, 13]}。针对广泛引起关注的儿童恶性肿瘤尤其是白血病,李伟伟等^[14]分析了2002—2008年共99例15岁以下儿童恶性肿瘤病例的发病资料,未发现核电站对周围儿童的恶性肿瘤发病产生影响。

2009年浙江省慢性病监测信息管理系统中海盐县当年新报告的各类肿瘤病例共790例,据此得到秦山核电站所在地海盐县的肿瘤发病和死亡情况,发现居住在距离核电站10 km以内的居民的白血病和甲状腺癌发病率与10 km以外的居民发病率相当^[15]。

林涌钦等^[16]采用分层整群抽样的方法,选择大亚湾和岭澳核电站周围7~14岁儿童共6 750人为调查对象,进行甲状腺临床触诊和B超检查,发现这两个核电站正常运行期间周围儿童的甲状腺肿大率在国家碘缺乏病消除标准要求范围内。

(2)环境放射性水平研究:陈群等^[17]和杨小勇等^[18]对田湾核电站周围饮用水、空气和食品的放射性水平进行了监测,结果显示该核电站周围放射性水平并没有显著增加。胡玉芬等^[19]对秦山核电站周围20 km范围内的饮用水总放射性水平进行调查,发现其放射性水平远低于我国生活饮用水标准限值。

(3)居民认知情况研究:一系列对核电站周围居民核辐射认知水平的研究显示,公众核电认知不足,存在低估和夸大核电潜在危险的倾向;影响公众对核电站认知和态度的主要因素包括受教育程度、性别、家庭年收入和预期经济回报等,为了提高公众对核电的接受性,减少核焦虑,需要针对重点人群和主要影响因素正确地普及核电知识^{[20, 21, 22, 23, 24]}。对秦山核电站周围居民核能认知度的调查提示,目前,居民对核辐射危险认知度不高,应该有针对性地开展核辐射知识的健康教育和健康促进。

2. 核电站运行前周围健康研究

(1)居民健康状况研究:王子友等^[25]在三门核电站运行前,采用现况调查和回顾性调查的方法对三门县全境户籍人口进行基线调查,得到核电站50 km范围内居民的总死亡率、人口期望寿命、恶性肿瘤年报告发病率和死亡率,以及白血病和甲状腺癌的发病率和死亡率,报告当地人群2011年健康水平与全国各地平均水平无差异。周玲等^[26]在红沿河核电站正常运行前,对1995年10月—2009年9月红沿河核电站50 km范围内怀孕28周至产后7 d的697例出生缺陷资料进行描述性分析,结果显示,该地区的出生缺陷率低于辽宁省和全国的围生期出生缺陷率,出生缺陷疾病的构成及顺位同辽宁省和全国的调查结果基本一致。崔勇等^[27]也对红沿河核电站运行前的5 883例居民恶性肿瘤死亡基线情况进行了研究,结果显示主要的恶性肿瘤如乳腺癌、白血病死亡构成在不同地区、年龄和性别之间差异没有统计学意义。陈铁晖等^[28]采用回顾性调查的方法收集2007—2009年居民相关数据,研究福清核电站核设施运行前当地居民的核辐射相关恶性肿瘤发病和死亡情况,为评估今后核电站正常运行是否给周围居民带来健康影响提供基线数据。

(2)环境放射性水平研究

环境放射性水平的基线调查显示,三门核电基地周围的大气沉降灰、饮用水、粮食、蔬菜、海／淡水产品及空气环境γ外照射累积剂量中放射性指标虽然每年有波动,但均属于较低的正常本底水平,未超出国家相关标准规定的限值^[29]。

以上国内研究大多利用当地现有疾病登记监测系统获得的数据资料进行横断面调查,缺乏针对特定健康影响和辐射敏感人群的专项研究,且缺乏应用队列研究、病例对照研究等方法进行的研究,今后应进一步规范和完善疾病登记系统,在重点地区,如核电站周围,优先建立健全以甲状腺癌、白血病等辐射相关癌症为主的健康监测网络,结合专题调查,以期获得更多有价值的资料。目前,环境放射性水平研究虽然没有发现环境中放射性物质水平超标,但定期、定点、持续开展监测是有必要的,在此基础上开展放射性核素监测和放射生态学调查等研究,具有重要意义。