目前，心导管介入因具有创伤小，疗效显著等优势，早已在各家医院广泛开展，在给患者带来健康的同时，也给医护人员带来职业照射的隐患，根据《放射诊疗管理规定》，给予足够的防护措施及规范的职业防护管理，对放射工作人员的身心健康至关重要^{[1, 2]}。从2010年开始，本院逐步引入基于平板探测器(flat panel detector，FPD)技术的数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系统以取代传统的影像增强电视(image intensifying television，ⅡTV)DSA系统，同时加强了职业防护管理。本研究回顾分析2010—2013年DSA系统显示的辐射剂量、介入操作医师外照射个人剂量监测及体检中细胞遗传学数据，旨在调查设备更新及加强职业防护能否减少手术医师接受的辐射剂量，为规范心脏介入操作提供依据。

1. 研究对象：选取2010—2013年期间于广东省人民医院介入导管室所有从事心血管疾病介入诊疗手术医师共62人作为研究对象，其中冠状动脉诊疗组(冠脉组)25人，先天性心脏病诊疗组(先心组)21人，电生理诊疗组(电生理组)16人。个人剂量监测(TLD MODEL 469)数据及体检细胞遗传学数据完整。入选人员各组性别、年龄、体重等指标值差异无统计学意义，具有可比性。

2. 导管室DSA系统：本导管室DSA系统2010年为2台FPD DSA，3台ⅡTV；2011年及2012年4台FPD DSA，2台ⅡTV DSA；2013年5台FPD DSA，1台ⅡTV DSA。每年每台DSA系统所做病种类型及台数差异无统计学意义。收集每台DSA所显示的每年累积剂量：剂量面积乘积(dose area product，DAP)。

3. 个人剂量监测：根据GBZ 128-2002《职业性外照射个人监测规范》^[3]，由广东省疾病预防控制中心承担。介入操作人员进导管室即要求佩戴个人剂量计。铅衣外剂量仪佩戴在胸前铅衣外，铅衣内剂量仪佩戴在胸前铅衣内。剂量仪每3个月收集且记录数据1次，每年4次，采用“TLD-热释光剂量数据处理系统”提取剂量读数。

4. 微核率及微核细胞率检测：通过收集导管室手术医师体检记录获得，该检测亦由广东省疾病预防控制中心承担。具体检测方法为：采用外周血细胞微核常规培养^[4]，经培养后对细胞进行计数，通过光学显微镜，每份标本对2 000个已转化且胞体标准的淋巴细胞进行计数^[5]，记录淋巴细胞微核数，即得微核率(×10^-3)，计算存在微核的淋巴细胞数，即微核细胞率(×10^-3)。本地区微核率和微核细胞率的正常值参考范围均为0～6×10^-3。

5. 统计学处理：计量资料以x±s表示。使用SPSS 17.0软件进行分析，组间比较采用方差分析，两两比较采用成组设计。用Pearson相关系数进行相关性检验，t检验进行相关系数的检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.DSA显示的DAP值：结果列于表 1。由表 1可知，随着手术量的逐年增加，仪器显示的DAP值并不呈比例增加，但对于每台DSA，手术量与其DAP值基本呈比例增加。

表 1(Table 1)

表 1 各年导管室工作量(手术台数)及累积DAP值

表 1 各年导管室工作量(手术台数)及累积DAP值

2.年人均累积辐射剂量：结果列于表 2。由表 2可知，全组铅衣外和铅衣内累积剂量分别从2010年的(12.48±0.43)和(1.28±0.47)mSv下降到2013年的(7.37±0.22)和(0.63±0.20)mSv(F=8.721、7.539，P＜0.01)。冠脉组、电生理组及先心组3个专业组铅衣外与铅衣内累积剂量从2010—2013年同样明显下降(F =9.419、7.431、7.676、5.123、5.789、11.345，P＜0.01)，但冠脉组剂量一直较电生理组和先心组高(铅衣外人均累积剂量，t =55.521～ 84.642，P＜0.01；铅衣内人均累积剂量，t =5.221～7.581，P＜0.01)。

表 2(Table 2)

表 2 各年介入操作医师剂量仪铅衣外及铅衣内人均累积剂量(mSv，x±s)

表 2 各年介入操作医师剂量仪铅衣外及铅衣内人均累积剂量(mSv，x±s)

3.介入操作医师淋巴细胞微核率及微核细胞率：结果列于表 3。由表 3可知，全组62位介入医师的平均微核率及微核细胞率逐年下降，各年之间差异均有统计学意义(F＝7.539、7.134，P＜0.01)。各组内上述两项指标同样逐年下降，差异均有统计学意义(F =7.723、8.789、8.345、7.556、8.184、8.431，P＜0.01)。

表 3(Table 3)

表 3 各年冠脉组，电生理组及先心组介入医师淋巴细胞微核率及微核细胞率(‰，x±s)

表 3 各年冠脉组，电生理组及先心组介入医师淋巴细胞微核率及微核细胞率(‰，x±s)

4. 铅衣内人均年累积剂量与全组工作量(手术台数)的相关分析：2010年铅衣内人均年累积剂量与全组工作量存在正相关(r=0.736，t=2.830，P＜0.05)；从2011年开始，铅衣内人均年累积剂量与全组工作量不存在相关。

5. 铅衣内人均年累积剂量与微核率及微核细胞率相关分析：除了2013年的微核细胞率与累积剂量无相关外，[JP2]2010—2013年人均年累积剂量与全组微核率(r=0.755、0.606、0.533、0.518，t=5.265、3.634、3.015、2.809，P＜0.05)及全组微核细胞率(r=0.968、0.887、0.844，t=5.508、3.859、2.731，P＜0.05)均存在正相关，且相关强度呈下降趋势。

介入手术是在X射线指引下进行的，X射线可对医护人员造成辐射危害，并可影响细胞遗传学效应。微核率是一项具有重要参考价值的细胞遗传学指标^[6]。通过测定外周血淋巴细胞微核率，可以有效地评价放射工作人员所受辐射效应。

本研究表明，4年间，虽然每台DSA的DAP值随着工作量增加基本呈比例增加，但整个导管室总的DAP值并不呈比例增加，尤其是2011年，总的DAP值不升反降。这与本导管室ⅡTV DSA逐步被FPD DSA取代有关。有文献指出，FPD DSA与传统的ⅡTV DSA相比较，按照透视时使用不同的肢体厚度和不同的脉冲率,FPD DSA系统的照射剂量大幅降低^[7]。在透视影像质量相当的情况下，FPD DSA的辐射剂量不到ⅡTV DSA的50%，在辐射剂量不需要增加的情况下，FPD DSA系统在不同的视野下都有较高的分辨率。FPD DSA系统在广泛的临床应用中能够大幅度降低放射工作人员及患者的受照射剂量^{[7, 8]}。

本调查结果还显示，随着手术量增加，虽然DSA系统发出的辐射剂量总体在逐年上升(2011年除外)，但介入医师的铅衣外剂量仪及铅衣内剂量仪显示的人均累积剂量却呈逐年下降趋势。即使是冠脉组，其接受的辐射剂量虽然远高于电生理组及先心组，但仍属正常范围(年有效剂量当量限值 ≤ 50 mSv^[9])，微核率及微核细胞率也在正常参考值范围内，本地区微核率和微核细胞率的正常值参考范围均为0～6×10^-3[5]。这与本导管室近几年逐渐规范手术室辐射管理制度密不可分。文献报道，规范使用床旁防护屏可使辐射衰减97%以上^[10]。

铅衣内人均年累积剂量与微核率或微核细胞率相关分析结果表明，除2013年的微核细胞率外，累积剂量与微核率及微核细胞率存在较强相关性，与贾晓筠等^[11]研究结果类似，且相关强度呈下降趋势。说明随着个人接受的外照射剂量逐渐降低，其对微核率及微核细胞率变化影响的权重在不断降低，低至一定水平后，不再对细胞遗传学变化产生影响。近年来通过设备更新换代，加强防护管理，能有效地减少心血管疾病介入诊疗手术医师接受辐射剂量及细胞遗传学畸变率。

综上所述，经过硬件上的不断更新及在软件管理上的严格执行，本院心血管疾病介入诊疗手术医师在工作强度日益加大的情况下，实际接受辐射剂量和细胞遗传学指标仍逐年下降，在放射防护方面取得了明显的效果。