分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)占甲状腺癌的90%左右。¹³¹I治疗是DTC患者术后的重要环节^{[1, 2]},但是¹³¹I产生的γ射线能量高,穿透力较强,极易对周围产生外照射,是核医学治疗中辐射防护最受关注的一类核素^[3],¹³¹I治疗患者体内残留活度已成为很多国家判定患者出院的一个标准。目前,临床上无法直接测量患者体内残留放射性活度,由于患者在治疗后体内的¹³¹I大部分通过尿液在初始数日内排出,其中约80%~90％由尿液排出^[4],少量由粪便、唾液及汗水排出,因此测定尿液的放射性活度可以间接估算患者体内残留放射性活度。

本研究通过对49例DTC患者服用¹³¹I后不同时间尿液排泄放射性活度的测定,评估患者¹³¹I治疗后体内残留的放射性活度,并且结合1 m处剂量当量率的测定,评估不同时间点患者体内残留放射性活度对周围的辐射水平,以体内残留放射性活度400 MBq为节点估算患者住院隔离的时间和出院时对周围辐射水平,为¹³¹I治疗患者出院后体内残留的放射性活度对周围环境的影响提供参考。

1.病例:49例DTC患者于2012年4月至2014年8月间服用¹³¹I治疗,其中男10例(20.4%,10/49),女39例(79.6%,39/49),平均年龄(49.5±13.2)岁(25~86岁),均为甲状腺全切术或次全切术后患者。术后病理诊断均为甲状腺乳头状癌,需行¹³¹I"清甲"或 "清灶"治疗。20例"清甲"患者均为首次治疗,[JP2]服¹³¹I 剂量均为3 700 MBq(100 mCi);"清灶"治疗29例,服¹³¹I剂量4 440~7 400 MBq(120~200 mCi),平均剂量(5 920± 1 147)MBq [(160± 31)mCi](其中120 mCi者8例,150 mCi者8例,180 mCi者6例,200 mCi者7例,1 Ci=3.7×[JP]10¹⁰Bq)。服¹³¹I剂量标准:"清甲"治疗多采用固定剂量^[5],即3.7 GBq(100 mCi);"清灶"治疗剂量的确定通过经验性固定活度法^{[5, 6]},经验剂量为3.7~7.4 GBq(100~200 mCi),即颈部淋巴结转移者给予3.7~5.55 GBq(100~150 mCi),肺转移者给予5.55~7.4 GBq(150~200 mCi),骨转移者给予7.4~9.25 GBq(200~250 mCi)。

2.尿液的收集、测定及估算方法

(1)收集方法:服¹³¹I前嘱DTC患者排空膀胱,服¹³¹I 2 h后适当多饮水,并用专用刻度容器分别收集每次排泄尿液,嘱患者每次排尿记录时间及尿量,连续收集,直至测定患者尿液内放射性活度为零。

(2)测定方法:测量仪器使用美国CAPINTEC.INC公司生产CRC-15R型活度计,分辨率0.01 μCi,测量精度(1%~2%)±1%。每次尿液用5 ml注射器抽取1 ml尿样测定,分3次抽取,取平均值,并记录排尿时间、排尿量及测定时间,经时间衰变校正后,计算患者每次通过尿液排泄的放射性活度。

(3)估算方法:经过时间衰变校正后记录患者每次通过尿液排泄的放射性活度及某段时间通过尿液排泄的总放射性活度,进而估算患者体内残留的放射性活度(体内残留活度=体内残留总活度-某时段尿排总活度)。

3.1 m处剂量当量率测定方法:患者分别于服¹³¹I后2、6、24、48、72 h进行1 m处剂量当量率(μSv/h)的测定,采用美国Intermational Medcom公司生产的Inspector Alert TM多功能辐射检测仪,测定时让患者立于1 m线处,将监测仪探头分次平行置于患者颈、胸、腹部正前方1 m,取3次结果平均值。

4.统计学处理:应用SPSS 16.0软件进行统计分析,数据以x±s表示。正态分布资料采用Pearson相关分析,非正态分布资料采用Spearman相关法分析。回归采用线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.估算患者体内残留放射性活度:"清甲"组患者服¹³¹I后2、6、24、48、72 h体内残留¹³¹I活度占服¹³¹I初始活度的百分比分别为99%、72%、25%、15%、7%,"清灶"治疗患者服¹³¹I后2、6、24、48、72 h体内残留¹³¹I活度占服¹³¹I初始活度的百分比分别为99%、71%、18%、7%、3%。表 1为"清甲"与 "清灶"患者体内残留放射性活度变化,由此可见,患者服¹³¹I后随时间变化体内残留放射性活度逐渐减少,24 h内下降幅度最快,48 h后体内残留放射性活度较前明显下降,72 h以后显著减低。

表 1

表 1 估算服药后不同时间两组患者体内131I放射性活度变化(MBq,x±s)

表 1 估算服药后不同时间两组患者体内131I放射性活度变化(MBq,x±s)

2.DTC患者1 m处剂量当量率的变化:49例患者服¹³¹I前室内的辐射剂量当量率本底为0.2~0.4 μSv/h。"清甲"组和"清灶"[JP2]组患者服¹³¹I后2、6、24、48、72 h的1 m处剂量当量率见表 2,2 h达到高峰,6 h开始下降,24 h较前明显下降,下降幅度＞[JP]50%,48 h明显下降,72 h以后显著减低。

表 2

表 2 两组患者服药后不同时间1 m处剂量当量率变化(μSv/h,x±s)

表 2 两组患者服药后不同时间1 m处剂量当量率变化(μSv/h,x±s)

3.估算患者体内残留活度与1 m处剂量当量率的相关关系:根据估算得出49名患者服¹³¹I后不同时间体内残留的放射性活度与相应时间1 m处剂量当量率呈线性正相关(r=0.94,P<0.001),即随着时间的延长,患者体内残留的放射性活度与1 m处剂量当量率均呈下降趋势。患者体内残留放射性活度和1 m处当量剂量率的48 h和72 h回归方程分别为y=1.46x-0.25,y=1.1x-0.7,其中y为体内残留放射性活度,x为1 m处剂量当量率。当体内残留放射性活度达到国家标准规定的10.8 mCi时,对应的1 m处剂量当量率为8~10 μSv/h。"清甲"及"清灶"组患者服¹³¹I后48~72 h体内残留放射性活度分别为548~259 MBq及451~248 MBq,可见患者于服¹³¹I后48~72 h达到国家标准规定的400 MBq(10.8 mCi)。

在放射性¹³¹I应用于分化型甲状腺癌术后治疗中,服用¹³¹I的患者成为一种特殊的 "辐射源",有可能对周围的人群和环境造成辐射污染。国际放射防护委员会(ICRP)认为患者服用¹³¹I后对医务人员、亲属和看护人员造成的辐射剂量最大^[7]。按照我国最新的职业卫生标准^[8],接受¹³¹I治疗后患者,其体内的放射性活度降低至400 MBq后方可出院。患者体内的¹³¹I活度是决定辐射隔离及患者出院时间的主要因素,但是,目前没有一种方法可以准确计算患者服¹³¹I后体内残留放射性活度,所以准确预测DTC患者服¹³¹I后体内残留的放射性活度十分重要。由于服¹³¹I后摄入体内的¹³¹I大部分在数日内通过尿液排出,测量尿液中的¹³¹I活度可以间接估算DTC患者体内残留放射性活度。同时,结合1 m处剂量当量率的测定可以简便有效地了解患者体内不同残留放射性活度对周围人群的γ辐射水平,以指导服¹³¹I后需住院隔离时间和患者出院时对周围人群的辐射水平。

本研究显示,DTC患者服¹³¹I后随时间变化体内残留放射性活度逐渐减少,其中"清甲"与"清灶"组24 h体内残留活度分别为927及1 073 MBq,于该时段内患者体内残留放射性活度下降幅度最快,72 h后两组患者体内残留放射性活度已显著减低,分别降为259、248 MBq。同时还可以观察到,DTC患者体内的放射性活度大部分在¹³¹I治疗后初始48 h通过尿液排出,服¹³¹I后48 h起,尿液的放射性活度明显减少或尿液内近无放射性,在对¹³¹I治疗DTC患者的放射性废物管理时,尤以初始48~72 h的尿排废物处理为重要。"清甲"治疗患者服¹³¹I剂量较"清灶"治疗者明显小,但应住院隔离时间较"清灶"治疗者明显长,其原因不言而喻,残留甲状腺的摄取对服¹³¹I后的体内残留贡献很大,"清灶"治疗者因甲状腺已经被彻底消除或绝大部分消除,摄碘率降低,从而使得排泄分数明显增加。因此,在对实际¹³¹I治疗的DTC癌患者管理时,可依据¹³¹I治疗次数对患者住院时间进行调整。

本研究结果中,DTC患者服¹³¹I后随时间变化1 m处剂量当量率逐渐下降。1 m处剂量当量率可以直接提示DTC患者服用大剂量¹³¹I后对周围环境的影响,但是目前国家对于DTC患者服用大剂量¹³¹I后出院时的1 m处剂量当量率值没有明确的规定。本研究证实患者体内残留的放射性活度与1 m处剂量当量率有很好的相关性,但是收集患者服¹³¹I后不同时间的尿液容易对患者造成不必要的辐射,而且需要患者依从性好,在临床工作中实施起来非常复杂。1 m处剂量当量率的测定具有较大意义,而且操作简单方便,患者易于接受,适合在临床开展。本研究证实,当患者体内残留放射性活度达到国家标准规定的400 MBq(10.8 mCi)时,根据尿排法推荐 1 m剂量当量率在8~10 μSv/h时方可出院。

目前,国内大多数医院对于DTC患者¹³¹I治疗后的隔离时间没有个体化标准。由于¹³¹I在体内的代谢和清除受多种因素的影响,例如甲状腺组织的滞留、胃肠道的吸收、泌尿系统的排泄等,不同患者对¹³¹I的排泄速率和排泄量不同,所以不能对所有患者采用统一隔离时间,应寻求更个体化的隔离方案,既能保证降低DTC患者¹³¹I治疗后对周围环境的辐射水平,同时可以尽量减少不必要的隔离。