肝癌患者的诊断及治疗方案的设计主要依靠影像学特别是CT检查结果,在病情诊断的同时也大大增加了患者的辐射伤害,而目前关于患者多次CT扫描导致的累积剂量缺乏统计研究,因此有必要对患者的年累积扫描次数及累积剂量进行统计分析,以对临床CT扫描开单的合理性作出指导。

1.软件原理:在患者完成CT检查后,将检查信息实时发送到自行设计的软件所在的工作站,软件实时读出存储在Dose Report文件中的照射剂量信息。将CT检查患者的剂量长度乘积(DLP)值以及此次检查的CT参检查数,具体包括管电压、管电流,患者的基本信息(姓名、性别、年龄、检查部位)读出并写入患者照射剂量监测数据库中,根据扫描部位及年龄,自动计算有效剂量,对患者接受的CT检查剂量进行监测。建立患者照射剂量数据库,对患者历次CT检查的照射剂量数据进行存储,软件与影像归档和通信系统及放射信息管理系统连接,方便调取患者其他信息。

2.患者资料:利用上述剂量监测软件随机调取本院2012年6月1日至2012年12月31日办理入院,确诊肝癌,并在住院期间进行过CT扫描的644例住院患者资料,调取其首次住院并首次完成CT检查后1年内的所有CT检查记录。男407例,女237例;年龄24~83岁,平均(57±14)岁。

3.CT检查扫描设备:德国Siemens Somatom Sensation 16层CT,德国Siemens Somatom Definition AS 40层CT,德国Siemens Somatom Definition Flash 256层CT,美国GE LightSpeed 16层CT。

4.有效剂量:利用剂量监测软件调取其个人信息及扫描信息,回顾性统计其年累积有效剂量。CT检查有效剂量(E)=k×DLP,其中k为转换系数,不同部位选择不同的转换系数^[1]。

5.统计学处理:按扫描方案不同分别对各方案的扫描次数、单次扫描剂量、单人相同方案总扫描剂量,单人总辐射剂量、扫描次数和总扫描剂量进行统计。根据检查方案,将肝癌患者最常进行的CT检查罗列出来。

644例肝癌患者行CT检查,Siemens16层CT扫描2 282人次,Siemens40层CT扫描1 412人次,德国Siemens 256层CT 106人次,美国GE 16层CT 1 260人次,共扫描5 060人次,每人检查次数1~27次,每例患者的中位检查次数为7次。上腹部平扫占CT检查比例最高,[JP+1]上腹部增强扫描是造成CT辐射剂量最多,肝癌患者CT检查中单次辐射剂量最大的部位是上腹部增强,单次检查辐射剂量达(26.34±3.72)mSv。人均CT辐射剂量为(62.28±30.05)mSv。患者年累积辐射剂量为4.35~257.92 mSv,最大总剂量为[JP]257.92 mSv。644例肝癌患者年累积CT检查次数和辐射剂量结果见表 1(4 994人次扫描纳入统计,66人次因该扫描部位例数较少不纳入统计)。

表 1(Table 1)

表 1 644例肝癌患者年累积CT检查次数和辐射剂量

表 1 644例肝癌患者年累积CT检查次数和辐射剂量

医疗X射线检查已成为公众辐射的主要来源,根据美国国家辐射防护委员会在2009年3月初公布的数据,2006年美国人均有效辐射剂量从20世纪80年代的3.6 mSv增加到6.2 mSv,其中人均医疗辐射剂量从0.53 mSv增加到3.00 mSv,增加了近5倍,而其中CT检查的剂量占增加剂量的一半,CT是造成最多的辐射剂量源,在美国高达67%^[2,3]。肝癌患者的诊断及治疗方案的设计主要依靠影像学特别是CT的检查,因此,在病情诊断的同时也大大增加了患者的辐射伤害^[4]。

本次统计显示,肝癌患者年扫描次数及累积剂量处于较高水平。 肝癌患者平均年扫描次数达7次,年平均累积剂量达(62.28±30.05)mSv,均处于较高水平,其主要原因是肝癌治疗手段多样,病情变化不易预期,需要长期频繁地进行检查以便监测,而CT作为监测最快速有效的方法,被过多地使用。鉴于目前超声、MR等非电离辐射检查已经相当成熟,并且对于肝癌的检出率与CT相当^[5,6,7],长期复查患者应尽可能选择MR、超声等替代性诊疗手段。

本次统计的肝癌患者腹部扫描尤其是增强腹部扫描单次扫描剂量高于其他部位扫描。上腹部是肝癌患者主要扫描位置,相比较其他扫描部位,由于其本身转换系数较大,因而其单部位扫描剂量较高。CT增强扫描对于肿瘤特殊显示,能更准确地发现隐匿性病灶,因此肝癌患者普遍都进行了增强CT扫描^[8],但是增强CT特别是腹部增强CT的辐射剂量明显高于其他扫描方式,本次统计的患者上腹部增强CT剂量达到(17.60±2.55)mSv,全腹部增强CT到(26.34±3.72)mSv,是肝癌患者辐射剂量构成最多的扫描方法,本结果中上腹部增强扫描次数占总扫描次数的16.23%,却造成了36.13%的辐射剂量,全腹部增强扫描占总扫描次数的3.32%,造成了11.25%的辐射剂量,因此,增强扫描是造成肝癌患者辐射剂量增加的主要原因。由于增强扫描是多次扫描,针对增强CT的低剂量研究比普通平扫更加重要,多期扫描可以适当降低图像质量以换取更低的辐射剂量^[9]。由于肝癌患者普遍都进行多次CT扫描,基本明确病灶,在定期复查时,应该鼓励个性化扫描,在肝癌等腹部疾病患者检查中剂量应更多的得到关注。

对于长期复查患者的CT检查频率及累积剂量缺乏监测。统计发现,肝癌患者年最高扫描次数达27 次,年累积有效剂量达257.92 mSv,推算平均每个月都要进行2次CT扫描,其中以上腹部平扫为最常用的,分析原因主要是肝癌患者复查就诊的频率较高,每次复查时均行CT检查,患者扫描剂量及扫描次数缺乏监测,临床医师无法知晓患者已经接受的CT扫描剂量^[10]。因此,有必要统一建立患者CT检查辐射剂量的数据库,这样临床医师可以依据患者就诊病例记录中辐射剂量的数据做出更合理的判断,更好地权衡CT检查的利弊,如果患者有多次接受CT检查的累计照射剂量数据,临床医师对检查必要性的判断一定会更慎重,减少随意开单和多部位检查。而CT检查技术员也会由于检查剂量数据会被记录在案,而对检查参数设置更为重视。

本研究的局限性在于患者的收集只限于一家医院而非多中心研究,数据缺乏更深入的分析,今后研究的目标希望能将软件进一步推广,以便能够反映区域患者的CT辐射剂量水平,为未来CT检查X射线辐射剂量对人体的长期生物效应研究提供基础。

CT检查累积辐射剂量对患者长期影响理应得到重视,非常有必要开发并推广一套可以常规开展的系统,对患者接受CT检查的实时照射剂量以及患者多次接受CT检查的累积照射剂量进行监测,由此可使临床医师、检查技术员重视检查开单的选择以及检查参数的合理设置,达到降低患者累积有效剂量的目的。