目前，保乳术后进行全乳放疗已经成为早期乳腺癌的标准治疗模式^[1]，能够显著降低局部肿瘤复发率。本研究通过对52例患者放疗摆位误差的测量和分析，旨在探讨日常放疗摆位中影响摆位重复性的各种因素及预防措施，以提高放疗精度，确保治疗计划的准确实施。

1. 一般资料：选取2013年7月至2013年9月间在北京肿瘤医院放疗科应用美国瓦里安公司Varian IX 4634直线加速器治疗的保乳术后患者52例，采用全乳腺切线2野动态调强放疗。定位和治疗均使用美国MED-TEC公司生产的MT-350型碳纤维乳腺托架进行体位固定。患者均为女性，年龄范围24～68岁，中位年龄46岁。左侧乳腺癌25例，右侧乳腺癌27例。

2. 体位固定和CT模拟定位：患者仰卧于MT-350Series乳腺托架上,根据患者体型，确定头枕位置、乳腺托架表面倾斜度、患侧上臂固定位置和角度、臀部横挡位置,以保证患者胸壁水平，患侧胸壁及腋窝充分暴露。应用德国西门子公司的螺旋CT进行平静呼吸状态定位扫描,扫描层厚5 mm，扫描范围环甲膜水平至膈下以包括双侧全肺和乳腺。通过网络将定位CT扫描图像传输至Varian Eclipse 8.6调强治疗计划系统中，进行靶区勾画和治疗计划设计。于X射线模拟定位机复位后，在患者体表画出三维摆位参考线，并记录乳腺托架各部位的固定治疗参数，然后至加速器进行治疗。

3. 放疗位置验证:每位患者在首次放疗及以后每周放疗前,均应用双曝光技术，进行内、外切线野放射治疗射野验证片的拍摄。先以照射野实际形状(铅门和多叶光栅的形状处于治疗状态)曝光1 MU，此为第1次曝光；再自动将多叶光栅(MLC)完全放开，铅门在原x、y方向各扩大1 cm，以包括周围正常组织，曝光1 MU，此为第2次曝光。采用双曝光照相技术,遮挡组织和未遮挡组织经过2次曝光形成层次分明的清晰照片。依据胸壁、切线野切入肺内的深度、乳腺表面轮廓作为配准模板，将射野验证片和治疗计划系统生成的数字重建图像(DRR)进行配准，得出左右方向(x)、背腹方向(y)和头脚方向(z)的摆位误差。患者在x、y、z 3个方向上摆位误差值均≤5 mm时方可治疗；任一方向摆位误差＞5 mm时，要重新摆位，再次验证合格后进行放疗。摆位误差来源于分次治疗摆位过程中的系统误差和随机误差，采用x±s形式表示，系统误差用所有分次摆位误差的平均值表示，随机误差用所有分次摆位误差的标准差表示。

1. 放疗分次间摆位误差： 52例患者的摆位误差在x、y、z方向分别为(1.52±0.66)、(2.18±1.02)、(1.86±0.92)mm，3个轴向摆位误差的平均偏差均小于3 mm。 说明放疗摆位精确度高、重复性好，完全达到了调强放射治疗摆位精度的要求。

2. 放疗摆位误差发生频率： 52例患者≤3 mm的误差在x、y、z方向上的发生率分别为82％、70％和75％；而＞5 mm的发生频率仅为5％、15％和10％，表明摆位引起的误差大部分集中在3 mm以内。摆位误差与患者的体位、呼吸运动和患侧上肢位置等有关。

3. 摆位成功率： 52例患者1次摆位成功率达到85％。对于控制身体平衡能力较好、体型胖瘦适中的中青年患者，一次摆位成功率较高，而且治疗结束后验证激光灯定位线与人体标记线的重合度也较好。摆位误差主要见于体型肥胖、皮肤松弛、乳腺体积较大以及自控能力较差的患者。

乳腺癌放疗部位较特殊，器官活动度大，对于固定装置的选择和摆位的精确性提出了更高要求。目前乳腺癌放疗采用的固定方式较多，有热塑体膜、真空袋以及乳腺托架等固定法。热塑体膜固定会增加患者的皮肤反应，况且乳房放疗水肿后，由于体膜的挤压易致乳腺组织变形。真空袋体积大，占用机房过多空间，不利于保存放置，且使用过程中易产生变形和漏气，影响正常使用。本研究使用乳腺托架体位固定，不需要制定专用真空袋及体膜，省时、环保，可多名患者共用一个托架,节约机房空间，在每日工作量很大的放疗科成为最佳选择。使用乳腺托架对乳腺癌放射治疗的患者极其有利，充分暴露出需要照射的乳腺和胸壁，获得有利于治疗计划设计及治疗实施的合理体位^[2]。

正确使用乳腺托架，是乳腺癌精确治疗的关键。将托架放置在治疗床上，保证托架与治疗床的长轴一致，按照模拟定位时的设置调节好患者乳腺托架的治疗参数。首先调整好头枕固定点，调节乳腺托架倾斜角度，目的使患者胸廓与床面保持平行，减少肺组织的受量，况且乳房是人体较容易移动的器官，需在患者肩下给予垫高来使乳房保持水平位置；根据患者身高，调节臀部限位柱于不同位置，可防止患者身体下滑；调节上臂托架长度位置，一般患者的患侧上臂托架放置于A位置，对于上肢水肿或术后瘢痕挛缩引起上肢抬高、外展比较困难的患者，患侧上臂托架放置于B位置。患侧上臂尽量上举和外展90°以上，调节上臂旋转度位置及上臂倾斜度位置，目的是使腋窝充分暴露，避免上肢受到照射且得到较好的固定。放疗时，患者仰卧于乳腺托架上，要注意其头部、背部、臀部以及上臂在乳腺托架上位置的重复性，使患侧的三维体表标记线和健侧的十字标记线均要与定位激光灯线重合一致。乳腺托架结构简单合理，使用方便快捷，其最大的优点在于使摆位标准量化，可以个性化地调整乳腺托架各项参数，使得每位患者均能较为舒适地保持体位，保证治疗的重复性和一致性。

患者放疗时，摆位标记线标记于体表，而这些标记又是放射治疗的唯一依据，所以保护好这些体表标记线就至关重要。由于衣服的磨擦、汗水及清洗，体表标记线会模糊不清甚至消失，要求患者及时请主管医生描线，保证体表标记线多次描绘的准确性。患者体表标记线过粗或描迹过程中不准确是产生误差的主要原因。

在分次放疗过程中，通常利用皮肤标记线对患者的体位进行校对。对于体型肥胖和皮肤松驰的患者，要确保患者与托架接触的背部肌肉充分展开，不能有重叠部分及皮肤牵拉，每次调整体位都要使其后背完全抬起后再自然躺平。相对于胖瘦适中和偏瘦的患者，肥胖患者患侧上肢上举时容易对乳腺皮肤产生牵拉，造成头脚方向的误差，所以要调整患者上肢位置不可过度上举牵拉乳腺皮肤，皮肤呈自然状态。乳腺托架作为一种开放式的定位模式，患者活动性强，个别自控能力差的患者可能会出现体位变动造成位移差异^[3]，尤其是体型特别瘦小的患者，如果体位发生变化，误差可能会相对较大，因此，必须嘱咐患者保持体位不动。

乳房大小对患者摆位误差有明显影响。乳房小的患者，一般体型匀称、胖瘦适中或偏瘦，不存在皮肤牵拉，乳房自然耸立、位置固定无移动，体位重复性好，摆位误差较小；乳房大的患者，多数伴有体型肥胖不匀称，年长患者中，有乳房松弛下垂现象者，此两类患者乳房易产生左右移动，需将乳房置于胸部中央位置，尤其是患者易产生皮肤牵拉，自身体位重复性较差，使得体表标记线与激光灯线可重复性较差，需反复调整患者体位，因而摆位误差相对较大。Pignol等^[4]和Back等^[5]报道保留乳房术后放疗的急性皮肤反应与患者乳腺体积较大有关。Hector等^[6]观察到全乳切线野放疗中照射第4～8天乳腺体积变化最大，可能与照射后乳腺水肿有关。本研究观察到的情况与此相符，在放疗的第6次(即第2次位置验证时)，一些患者开始出现乳腺水肿。乳腺体积较小的患者发生水肿的时间稍晚且程度偏低，而乳腺体积较大的患者，由于水肿严重，乳腺体积变化幅度较大，导致乳房上标记线发生明显移位，摆位误差随之增大。所以在摆位对线时，侧重于将患侧皮肤标记线的延长线与定位数据保持一致^[7]。因为患侧皮肤标记线的延长线超出乳房范围，其位置不受放疗中乳房肿胀外形变化的影响，可以帮助摆正患者体位^[8]。

呼吸运动是背腹方向靶区位移的主要原因，因患者冠状位标记线会随着呼吸上下移动，所以，在定位与摆位治疗时均采用平静呼吸时吸气末时相进行标记。对于矢状位靶线，侧重于对齐有明显骨性标记处的标记线，因为此处脂肪堆积少，活动性差，不易位移，便于提高左右方向体位的重复性。患者治疗时下身着装的薄厚、束腰的松紧,要与定位时保持一致，均不可束腰太紧，需放松腰带，以免引起矢状位、冠状位方向标记线发生形变。另外，需注意患者的发型，不能戴假发，并将头发散开。

在实际工作中，技术员需要依照患者体表标记线准确地复制体位。因而，提高摆位精度，避免引起摆位误差的影响因素，使其发挥更好的作用。