鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，鼻咽癌调强放疗（IMRT）有明显的剂量学优势，不仅可提高患者的生活质量，而且可改善放疗疗效^{[1, 2]}。但是，鼻咽癌静态调强放疗的照射子野数多，治疗时间长；研究表明，在照射总剂量相同时，延长照射时间将明显降低肿瘤的生物效应^{[3, 4]}。本研究采用直接机器参数优化（DMPO）方法，在保证靶区剂量分布满足临床治疗需要的前提下，通过优化尽可能减少鼻咽癌IMRT的照射子野数和照射时间，为临床应用提供依据。

1. 一般临床资料：回顾性分析在河北医科大学第四医院确诊并治疗的10例鼻咽癌患者。其中，男7例，女3例；中位年龄47岁（33～52岁）。

2. 靶区勾画：所有患者均采用热塑头颈肩体膜固定，仰卧位进行CT模拟定位。在三维重建图像上，由一名主任医师勾画靶区和危及器官。其中，靶区包括原发肿瘤区（GTV-T）和颈部转移淋巴结（GTV-N）。与之对应的亚临床病灶区（CTV）分别定义为 CTV-T（GTV-N外扩0.5 cm，包括鼻咽及咽旁间隙）和CTV-N（GTV-T外扩0.5 cm），上颌窦、鼻腔的后1/3、蝶窦的下半部分、颈部淋巴引流区和锁骨上预防区外扩0.3 cm定义为计划靶体积（PTV）。处方剂量分别为70、64、54 Gy，分30次治疗。危及器官耐受剂量限制：晶状体最大剂量<8 Gy，视神经最大剂量<50 Gy，脊髓最大剂量<40 Gy，脑干最大剂量<50 Gy，腮腺V₃₅<50%。

3. IMRT计划设计：使用美国飞利浦公司的Pinnacle 8.0m版本治疗计划系统设计治疗计划。选用瑞典Elekta公司的Synergy VMAT直线加速器，6 MV X射线。患者治疗计划均采用9个固定方向照射野，角度分别为0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°。采用DMPO技术进行静态调强优化计算，优化前设置机器参数，单个子野最小跳数5 MU，最小子野面积4 cm²；最大子野数分别设定为60、70、80、90、100、110、120个来进行逆向优化运算，并以120个子野的计划结果作为标准，对优化条件进行调整，最后分别得到子野数为＜60、70～61、80～71、90～81、100～91、110～101和120～111个的7组IMRT计划。所有计划均达到处方剂量要求。

4. IMRT计划比较：通过治疗计划系统提供的剂量体积直方图（DVH），评价GTV-T、GTV-N、CTV-T、CTV-N、PTV的最小剂量、最大剂量、平均剂量，危及器官受照剂量（包括脊髓、脑干、腮腺、眼晶状体、视神经）。IMRT计划适形指数（CI）=（V_t，ref/V_t）×（V_t，ref/V_ref）。式中，V_t，ref 为参考等剂量线所包绕的靶区体积，cm³；V_t为靶区体积，cm³；V_ref为参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积，cm^3[5]。CI值范围是0～1，CI值越大，表示适形度越好。分别将90%、95%、100%和105%的处方剂量定义为参考等剂量线计算GTV-T、GTV-N、CTV-T、CTV-N、PTV的CI_105%、CI_100%、CI_95%和CI_90%。

5. 统计学处理：数据以±s表示。采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1. 不同子野数鼻咽癌IMRT计划的参数比较：鼻咽癌不同计划子野数的实际子野数、靶区剂量和CI结果列于表1。由表1可知，7个IMRT计划的实际子野数、CTV-T和PTV CI_100%比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与<60组比较，其余6组的实际子野数随设定子野数依次逐渐减少，各组两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。与<60组相比，100～、110～和120～组的GTV-T最大靶区剂量降低，结果差异均有统计学意义（P<0.05）；除70～组外的其余5组的CTV-T最大靶区剂量降低，结果差异均有统计学意义（P<0.05）；110～和120～组的PTV靶区最大剂量也降低，结果差异均有统计学意义（P<0.05）。各个计划间实际总跳数（MU），GTV-T、GTV-N、CTV-T、CTV-N和PTV的最小剂量，GTV-N、CTV-N和PTV的最大剂量，GTV-T、GTV-N、 CTV-T、CTV-N和 PTV的平均剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1(Table 1)

表1 鼻咽癌不同计划子野数的实际子野数、靶区剂量和适形指数（CI）比较（±s）

表1 鼻咽癌不同计划子野数的实际子野数、靶区剂量和适形指数（CI）比较（±s）

GTV、CTV和PTV的平均体积分别为（91.39±71.13）、（177.27±92.16）和（1 028.05±167.03）cm³。与＜60组相比，其余6组的靶区适形指数PTV CI_100%明显提高（P<0.05）；GTV和CTV的CI_105%、CI_100%、CI_95%和CI_90%及PTV的CI_95%和CI_90%在不同子野数的IMRT计划间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2. 不同子野数鼻咽癌IMRT计划的危及器官剂量比较：单因素方差分析显示，危及器官脊髓、脑干、眼晶状体、视神经的最大剂量，以及两侧腮腺的V₃₀和V₃₅，7个子野数不同的鼻咽癌IMRT计划比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

鼻咽癌调强放疗时子野数多、治疗时间长，增加了治疗的不确定性^{[6, 7]}。迟子锋等^[7]报道，在IMRT计划中子野数增多，增加剂量偏差，建议IMRT计划总子野数应控制在80个以内。李龙根等^[8]采用DMPO技术，设计总子野数100～70个不同的4个鼻咽癌调强放疗计划均能满足临床治疗需要，4个IMRT计划的治疗计划总跳数无明显变化，但总子野数由100减至70个，平均出射线束时间10.2减至8.5 min，总治疗时间由17.3减至14.3 min。关莹等^[9]利用子野权重优化（SWO）技术设计前列腺癌及鼻咽癌患者IMRT计划，与静态调强计划相比，鼻咽癌SWO-IMRT计划子野数减少，MU数增加，治疗时间减少；而前列腺癌SWO-IMRT计划总子野数、总MU数、治疗时间均减少。李毅等^[10]和查元梓等^[11]采用SWO技术，在宫颈癌IMRT计划中既减少了总子野数、也降低了机器总跳数。采用DMPO技术，曹彦坤等^[12]使食管癌总子野数减少23％，总MU数减少9%。Qi和Xia^[13]采用直接子野优化（DAO）技术，在DMPO基础上进一步降低了鼻咽癌和前列腺癌的总子野数和总跳数。本研究采用DMPO技术设计的鼻咽癌IMRT计划中，最小子野跳数5 MU，子野数从120～61个的6个IMRT计划，肿瘤靶区和正常组织剂量均能满足临床要求，子野数减少到70个以下时，缩短单次治疗时间，减少误差，提高治疗效率；与上述报道结果基本一致。当总子野数减少到60个以下时，GTV-T、CTV-T及PTV的最大剂量明显增加、PTV CI_100%降低，IMRT计划已不能满足临床要求。

总之，本研究显示，通过Pinnacle治疗计划系统的DMPO技术设计总子野数60～70个的9野鼻咽癌IMRT计划，能满足临床治疗需要。