一、病例资料

患者,女,83岁,2014年1月因"咳嗽、胸闷"就诊于当地医院,查体:体型偏瘦,呼吸动度两侧不对称,语颤左侧减弱,左肺呼吸音减低,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。"高血压"病史10年,余无特殊。胸部CT显示,纵隔占位,最大截面7.8 cm×11.4 cm,边界不清,包绕升主动脉、肺动脉干,突入左肺野;纵隔内、双肺门、心包左侧壁、心包横膈区、左侧内乳区多发淋巴结肿大;双侧胸腔积液。影像诊断:巨大侵袭性胸腺瘤、淋巴结继发恶性肿瘤。超声引导下胸腺肿物穿刺活检:淋巴细胞为主型胸腺瘤。给予胸腔积液穿刺引流,并足叶已甙+卡铂方案化疗1周期,第2周期化疗因恶心、呕吐难以耐受而终止。2014年3月转诊本院,患者精神差,乏力、胸闷明显。查体:消瘦,呼吸动度两侧不对称,语颤左侧减弱,左肺呼吸音明显减低。KPS:70;血清CA125 58.1 U/ml。PET/CT:前中纵隔胸腺区异常高代谢肿瘤病灶(10.6 cm×8.5 cm×4.6 cm,SUV_max 2.9、SUV_mean 2.5),心包左侧壁及左后胸膜部位转移瘤(SUV_max 1.8、SUV_mean 0.9),纵隔内多发淋巴结转移瘤(直径0.6~1.4 cm,SUV_max 1.3、SUV_mean 1.1),Masaoka分期:Ⅳ_b期。考虑患者高龄、体质差、不能耐受化疗及手术,遂行螺旋断层调强放射治疗,采用美国Helical Tomotherapy公司TOMO螺旋断层治疗机,GTV 60 Gy/20次,CTV(GVT外扩0.5 cm)50 Gy/20次;双肺V₂₀ 24%;心脏D_mean 12.9 Gy;脊髓D_max 10 Gy,食管D_max 40 Gy。间断引流胸腔积液,胸水脱落细胞可见异型淋巴样细胞,免疫组织化学染色示肿瘤细胞。治疗过程顺利,患者咳嗽、胸闷症状逐渐消失。放疗1个月后复查胸部CT:肿物消退,纵隔内未见明显肿大淋巴结影,双侧胸腔少量积液(最深为左侧,约1 cm)。放疗后4月返院,患者无咳嗽、胸闷等不适,左肺呼吸音稍低。KPS:90;CA125 37.0 U/ml。超声示左侧胸腔积液,最大前后径7.3 cm(因无症状遂未处理)。PET/CT显示肿瘤代谢达到部分缓解(PR):原前中纵隔胸腺区异常高代谢现象消失(SUV_max 1.1、SUV_mean 0.9,下降约62%,图1),病灶大部分消失,心包左侧壁及左后胸膜高代谢现象消失(SUV_max 0.8、SUV_mean 0.7,下降约55.6%),纵隔内多发淋巴结转移灶体积明显缩小,部分消失(SUV_max 0.8、SUV 0.6,下降约38%)。末次随访时间为2015年4月,患者一般情况好,复查胸部CT提示肿物完全消退,双侧胸腔内可见条带状液性密度灶,肿瘤治疗达到完全缓解(CR)。

图 1()

图 1 患者放疗前后 PET/CT图像 A.放疗前;B.放疗后

二、讨论

胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞,常位于前上纵隔,占纵隔肿瘤的19.0%~42.2%,多为良性,但具有一定的侵袭性,常发于中年,巨大伴侵袭性胸腺瘤在临床上较少见。目前胸腺瘤分期多采用Masaoka分期法,无论其分期如何,手术为可切除胸腺瘤的主要治疗方法,对缓解压迫症状、减少副瘤综合征、降低复发风险、提高生存率有重大意义^[1]。但巨大侵袭性胸腺瘤因其体积和侵袭程度因素常给手术带来较大困难。放疗可应用于胸腺瘤术前降期、术后降低复发风险、根治、复发后治疗,因其毗邻心脏、肺、食管、脊髓等重要器官,技术的选择、计划的制定需更加谨慎。本研究患者高龄,合并高血压,手术、化疗均不能耐受,胸腺瘤巨大、有侵袭性、边界不规则,心包、胸膜广泛受累,所以,放疗为其首选。

近年,三维适形调强放疗因可较好地评估肿瘤及周围组织剂量被广泛应用于胸腺瘤的治疗^[2],但大多未能实现图像引导,对于高龄、体质差、分期晚的患者,难以将巨大、侵袭性胸腺瘤的靶区剂量安全地提高到根治剂量。TOMO通过图像引导、靶区校位,准确地对肿瘤进行照射,且充分保护正常组织^[3];并精确纠正患者摆位误差,及时发现治疗过程中瘤体变化,进而修正照射野;其精度高、适形佳,复杂照射计划中更具优势。本研究利用其优点,将巨大瘤体放疗剂量提高到60 Gy,心脏、肺、食管、脊髓等重要脏器所受剂量远低于胸腺瘤放疗危及器官限定剂量^[2]。患者胸水量曾于放疗后4月略增多,考虑胸膜炎性相关,1年后胸水明显减少,CT仅可见条带状液性密度灶。患者在放疗后未见放射野内、边缘、野外复发及转移,结合症状、体征、肿瘤标志物、影像学等多方面,达到完全缓解。TOMO在以往放疗技术治疗胸腺瘤的基础上实现了"靶中靶"、更高GTV剂量的可能,因此,可将TOMO治疗作为无法手术切除的胸腺瘤的治疗方法之一,提高治愈的可能,降低复发的风险,改善生活质量。