近年来核能与核技术利用稳步发展,安全管理水平逐步提高,但辐射事故仍时有发生,对放射性工作人员和公众健康产生了危害^{[1, 2, 3]}。本研究对两起辐射事故中5例¹⁹²Ir外照射人员进行了剂量估算、临床观察和检查、医学处理,并于受照后半年、1年进行随访,现报道如下。

1. 一般资料:2009年放射事件中受照人员"陈",男,47岁,运输放射性同位素7年,每年健康体检,已婚已育。受照人员"宋",男,38岁,运输放射性同位素1月,无健康体检资料,已婚已育。

2011年放射事件中受照人员"顾",男,29岁,从事探伤工作4年,每年健康体检,已婚已/未育;受照人员"李",男,48岁,从事探伤工作6年,每年健康体检,已婚已育;"杨",男,35岁,从事探伤工作2周,无健康体检资料,已婚已育。

2. 两起事故经过

(1)2009年3月27日12[DK]∶00,"陈"和"宋"运输同位素¹⁹²Ir源2枚、⁶⁰Co源12枚。3月29日7[DK]∶00行驶至颠簸的山路。5 h后两人停车检查发现2枚¹⁹²Ir源散落在装载车箱中,距两人80 cm,历时15 s。两人立即回驾驶室取探测仪,站于车尾进行探测,探测仪报警,历时15 s。"陈"徒手扶正贫铀罐,然后左手拇、食、中指捏靠近源辫头部,右手拇、食指捏源辫尾端,将1枚¹⁹²Ir源放入罐中,历时6 s。"陈"接着用上述方法,将另1枚¹⁹²Ir源链扭直后放入罐中,历时约9 s。"宋"全程站立在"陈"身边。两人均无放射防护措施,未佩戴个人剂量计。事故时2枚¹⁹²Ir源的活度均为3.85×10¹²Bq。

(2)2011年12月受照人员"顾"、"李"、"杨"对一铸件探伤结束后,未观察放射性计数器,手动打开防护门,直接进入曝光室。"李"和"杨"距离放射源约2 m,中间隔有一直径60 cm的钢管,"顾"徒手拆卸过程中发现导管中仍有放射源,放射源迸射出来,触碰左眼。立即与"李"、"杨"撤离现场,历时3 min。事故时¹⁹²Ir源放射性活度为3.13×10¹² Bq。

3. 检查和处理方法

(1)采用"一对一"联合"多对一"方式问诊、体格检查。

(2)物理剂量估算:采用热释光剂量计法进行估算。用事发当日¹⁹²Ir源在探伤室内模拟事故经过,在受照人员的位置放置热释光剂量计,¹⁹²Ir源停留20 s,收回¹⁹²Ir源和热释光剂量计后进行测量。

(3)生物剂量估算:采用外周血淋巴细胞染色体畸变分析、微核分析、G显带分析、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)基因突变频率分析。染色体畸变分析每例观察200个染色体核型,记录双着丝粒体(dic)、断片(f)、易位(t)。正常值:双着丝粒体＜1%,断片＜3%。采用细胞松驰素B(CB)阻滞核法微核分析观察微核率和微核细胞率,正常值为15‰。HPRT基因突变频率(‰)是将含6-巯基鸟嘌呤(6-TG)和不含6-TG的1 000个转化淋巴细胞中双核或多核淋巴细胞数相除获得HPRT基因突变率(‰),正常值＜0.99‰。

(4)实验室及仪器检查:监测血细胞分析,每周复查肝肾功能、尿粪常规,通过放射免疫分析法(RIA)分析甲状腺功能,并评估体液免疫功能,流式细胞仪技术(FCM)评价细胞免疫功能,行心电图、腹部彩超常规检查,并进行骨髓象检查、精液常规检查,采用裂隙灯法检查眼晶状体。

(5)心理评估:采用明尼苏达多项人格测验(MMPI)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行心理测评。

(6)随访指标:5人受照后半年、1年进行随访,随访内容包括临床检查、外周血淋巴细胞染色体畸变及微核分析、一般实验室检查,以及心理测评。

1. 临床表现

(1)临床表现:两起事故的5例受照人员主要表现为乏力、食欲减退和睡眠障碍,其次是头晕、恶心、关节酸痛,见表1。

表1()

表1 两起事故5例受照人员的临床症状

表1 两起事故5例受照人员的临床症状

(2)皮肤和眼晶状体:"陈"和"顾"徒手处置放射源,在受照后8~10 d有皮肤损伤的表现,2例眼晶状体有异常,其他3例皮肤及眼晶状体均未见异常,见表2。局部皮肤损伤予维生素B12外涂。

表2()

表2 两起事故5例受照人员皮肤和眼晶状体表现

表2 两起事故5例受照人员皮肤和眼晶状体表现

2. 物理剂量估算:第一起事故中2例受照人员的受照时间,如果刚进入颠簸路面时源脱出,受照时间为18 045 s,如果两人停车检查时,¹⁹²Ir源刚脱落,受照时间为45 s,而¹⁹²Ir源在进入山路时脱落可能性最大。第二起事故中3例受照时间明确为180 s。"陈"全身平均吸收剂量为2.85~88.50 mGy,手部剂量1.79 Gy;"宋"全身平均吸收剂量为2.85~64.05 mGy;"顾"全身平均吸收剂量为113.52~348.48 mGy,手部剂量为3.13~8.54 Gy;"李"和"杨"全身平均吸收剂量均为18.72~32.76 mGy。

3. 生物剂量估算:淋巴细胞染色体畸变分析发现,5例均未见双着丝粒环、易位,"陈"断片为0.8%;"宋"断片为0.4%,微核分析结果显示,"顾"微核率为3‰,"陈"、"宋"、"李"为2‰,5人微核细胞率为0‰,G显带分析、HPRT基因位点突变频率结果均在正常范围内,无法估算生物剂量。

4. 实验室及器械检查

(1)血细胞分析:"陈"、"顾"、"李"、"杨"白细胞数、淋巴细胞数均在正常范围内波动,只有"宋"白细胞数及淋巴细胞数在受照后第9天出现一过性降低,白细胞数为3.2×10⁹/L,淋巴细胞数为0.7×10⁹/L,5人血红蛋白和血小板计数均正常。

(2)免疫检查:受照后10 d,"陈"、"杨"2人CD8+T细胞比率分别为40%、31.6%,较正常值(10%~31%)升高,自然杀伤(NK)细胞比率分别为5%、11.6%,较正常值(13%~31%)下降,"李"CD8+T细胞比率升高为33.2%,"宋""顾"NK细胞比率下降,分别为12%、8.9%。5例体液免疫检查结果均正常。

(3)甲状腺功能检查及其他:5例受照者的T3、T4、FSH、FT3、FT4均未见明显异常。肝肾功能、尿粪常规、骨髓象、心电图未见异常。"宋"腹部彩超提示脾脏轻度肿大。

(4)精液检查:受照后1周,"陈"精子活率减低为47.11%(正常值>60%),精子活力正常,"宋"、"顾"精子活率均减低分别为30.3%、40.3%,2例精子活力均减低。"李"、"杨"拒绝检查。

(5)心理测评:"陈"、"杨"表现出害羞、过度敏感、多疑、社交不适应;"宋"、"顾"、"李"表现基本正常,无明显神经精神症状。5例受照者中4例轻度抑郁,1例中度抑郁,3例轻度焦虑、2例中度焦虑。进行了心理疏导治疗,向受照者及其家属讲解放射损伤知识。

(6)医学随访:受照后半年,"李"因交通事故死亡。另外4例仍有睡眠障碍、头晕、乏力症状。"陈"中指中节外侧皮肤色素沉着、干燥,"顾"右手大鱼际处色素沉着,2例右眼晶状体皮质仍有细点状混浊。"陈"、"杨"CD8+T细胞比率增高,NK细胞比率减低,"宋""顾"未见异常。"陈"精子活率活力均正常,"宋"精子活率、精子活力均异常。"顾"、"杨"拒绝精液常规检查。4例受照者血细胞分析、体液免疫分析、甲状腺功能、心电图、尿便常规均未见异常,腹部彩超示"宋"脾脏轻度肿大。4例心理测评结果均正常。

受照后1年,4例受照者仍有睡眠障碍、头晕、乏力症状。"陈"、"顾"手部局部皮肤仍表现为色素沉着,右眼晶状体仍为细点状混浊,"陈"、"杨"CD8+T细胞比率增高,NK细胞比率减低。"宋"精子活率、活力异常。4例血细胞分析、体液免疫分析、甲状腺功能、心电图、尿便常规、心理测评结果均正常。

本研究中5例受到急性外照射,及早评估了放射损伤程度,为实施医学救治提供了依据。急性外照射损伤程度与受照剂量密切相关。5例受照者在事故发生后进行了物理剂量和生物剂量估算。其中,急性外照射后外周血淋巴细胞染色体畸变分析是目前国际上公认的估算生物剂量的"金标准^[4],但5人均无法估算生物剂量。物理剂量估算结果显示,受照者"陈"、"宋"、"顾"可诊断为过量外照射,但影响物理剂量估算结果准确性的因素很多,如物理估算过程中人和源距离、受照时间的不确定性,以及测量误差等^[5]。因此,医生尽早评估患者症状,进行实验室检查,有利于综合判断放射损伤程度^[6]。受照者出现了不同程度的乏力、头晕、睡眠障碍等临床表现,与王守正等^[7]报道的过量照射人员临床分析结果一致,考虑受照者出现的临床症状可能与吸收剂量有关。在核与辐射事故后还可能出现创伤后应激的有关临床症状^[8],需要鉴别临床症状是否和心理创伤有关,及时评估,给予心理支持。综上考虑受照者为过量外照射。

人体造血系统是辐射敏感器官之一,受到射线照射后会出现白细胞数和淋巴细胞数的改变,这些变化是临床观察和随访的重要指标^[9]。4例受照者白细胞数和淋巴细胞数在正常范围内波动,仅有"宋"白细胞数有一过性降低,但缺乏既往健康资料,结合其受照剂量,不能确定为辐射所致白细胞数降低。另外,电离辐射可致淋巴细胞及免疫活性细胞减少,随着时间的推移部分免疫功能可恢复^[10]。本研究中5人受照后发现淋巴细胞亚群CD8+T细胞和NK细胞比率变化,随着时间的推移,"宋"、"顾"恢复正常,而"陈"、"杨"仍异常,考虑其免疫功能的变化与放射损伤有关,免疫功能是否恢复仍需继续随访。5例受照者受照前均无生殖问题,而受照后出现精子活率或活力异常,考虑可能与放射损伤有关,但引起精子变化的因素较多,可能与精索静脉曲张、感染等其他因素有关^[11]。2例眼晶状体虽有混浊,综合2例受照剂量、发现时间、眼晶状体表现,考虑眼晶状体变化与放射损伤无关。

急性外照射事故还可引起局部损伤,受照人员"陈"、"顾"出现了局部皮肤损伤,根据放射性皮肤诊断标准^[12],为急性放射性皮肤损伤Ⅱ级,及时发现并处理后,随访期转变为慢性放射性皮肤损伤Ⅰ级。急性外照射事故中发生的皮肤损伤呈长期性、进行性改变。如果能细致观察并及时处理,有利于局部损伤的恢复^{[13, 14]}。

本研究对5例急性外照射人员进行了较为系统的医学处理和随访。受到过量外照射人员主要表现为神经衰弱样症状,淋巴细胞亚群、精子活率和活力发生了变化,局部放射性皮肤损伤需要恰当处置,受照人员的心理健康需要及时评估和疏导。过量照射人员的远后效应还需要更久的随访观察和更深入的机制研究。本研究为今后合理救治类似事故人员提供了参考。