手术是食管癌主要的治疗手段^[1],但根治术后1年内发生复发的患者高达50%^[2],并且3年总生存率一般不超过10%^[3]。目前,越来越多的证据表明,对食管癌根治术后淋巴结阳性患者进行预防性放疗或放化疗可明显降低复发率并提高生存率^{[4, 5, 6, 7]}。但预防性放疗的范围却未达成共识^{[7, 8, 9, 10]}。本组前期研究已初步发现,中段或上段患者不必照射上腹部,下段患者不必照射锁骨上^[11],但并没说明中段或上段患者要不要照射锁骨上,下段患者要不要照射上腹部。因此,本研究的目的就是通过比较不同部位患者单纯根治术后淋巴结首次复发的分布情况,进一步确定预防性放疗的范围。

1. 入组标准: 160例胸段食管癌患者均已行根治性手术(以左剖胸并行上腹部和胸部纵隔2野淋巴结清扫术式为主)。其中食管上段癌患者30例,食管中段癌患者99例,食管下段癌患者31例,术前无锁骨上或远处转移的证据。淋巴结复发前无放化疗史。

2. 淋巴结复发的诊断:淋巴结复发的诊断包括锁骨上触诊、CT、B超和MRI等影像学检查。160例患者按淋巴结复发部位分为锁骨上、上纵隔、下纵隔及上腹部。各部位淋巴结定义为,锁骨头以上水平包括颈部为锁骨上淋巴结组;锁骨头至胸骨角平面为上纵隔淋巴结组;胸骨角平面至膈肌水平以上为下纵隔淋巴结组;膈肌以下为上腹部淋巴结组。淋巴结短径超过10 mm考虑为复发,可疑淋巴结经支气管内镜超声下穿刺检查(EBUS)或直接穿刺活检证实。

3. 统计学处理:采用SPSS 17.0统计软件分析,组间比较用χ²检验。为确保照射范围覆盖90%可能复发的区域,淋巴结复发比率超过10%的区域被考虑为预防性放疗的范围。

1. 手术时的临床病理资料:2006年1月至2010年10月共收集160例符合条件的患者,其中,男性125例,女性35例,年龄42~75岁中位年龄60岁,根据2009AJCC分期系统:I期19例,II期37例,III期104例;上段30例,中段99例,下段31例。手术共切除1 667(中位10个,范围0~20个)个淋巴结,其中,阳性淋巴结132个,淋巴结转移度为7.9%,范围0~13个。由于食管癌手术清扫淋巴结术式为胸腹2野清扫,故术后病理无锁骨上淋巴结报告。160例食管癌患者原发部位和手术病理阳性淋巴结例数分布情况如下: 30例食管上段癌患者手术病理阳性淋巴结分布在上纵隔、下纵隔和上腹部分别为4例(13.3%)、1例(3.3%)和2例(6.7%);99例食管中段癌患者手术病理阳性淋巴结分布在上纵隔、下纵隔和上腹部分别为15例(15.2%)、20例(20.2%)和15例(15.2%);31例食管下段癌患者手术病理阳性淋巴结分布在上纵隔、下纵隔和上腹部分别为2例(6.5%)、7例(22.6%)和8例(25.8%)。

2. 复发淋巴结的分布:160例患者术后共检查出302个淋巴结复发,1~7个。中位复发时间2个月(1~45个月)。160例食管癌患者原发部位和术后淋巴结复发部位例数分布情况如下:30例食管上段癌患者术后复发淋巴结分布在锁骨上、上纵隔、下纵隔和上腹部分别为5例(16.7%)、25例(83.3%)、1例(3.3%)和1例(3.3%);99例食管中段癌患者术后复发淋巴结分布在锁骨上、上纵隔、下纵隔和上腹部分别为18例(18.2%)、75例(75.8%),31例(31.3%)和7例(7.1%);31例食管下段癌患者术后复发淋巴结分布在锁骨上、上纵隔、下纵隔和上腹部分别为3例(9.7%)、27例(87.1%)、8例(25.8%)和2例(6.5%)。

3. 手术病理阳性淋巴结和术后复发淋巴结的比较:160例食管癌患者,不同原发部位与手术病理阳性淋巴结部位发生率之间差异无统计学意义(P>0.05),而不同原发部位和术后淋巴结复发部位发生率比较中可见复发部位在下纵隔的差异有统计学意义(χ²＝9.626,P < 0.05),见表1。

表 1

表 1 食管癌患者不同部位手术病理阳性淋巴结和术后复发淋巴结不同部位发生率的比较（％ ）

表 1 食管癌患者不同部位手术病理阳性淋巴结和术后复发淋巴结不同部位发生率的比较（％ ）

虽然本组患者在术前无锁骨上淋巴结转移证据的情况下未对其进行清扫,但术后上中下段食管癌在该部位的淋巴结复发比率仍然分别达到了16.7%、19.2%和9.7%。 因此,上中段食管癌根治术后淋巴结阳性的患者进行预防性放疗时应照射锁骨上。对于下段患者,虽然锁骨上淋巴结复发比率接近10%,并且,前期研究发现,下段和中下段(肿瘤中心位于中段但其下界已侵犯下段或肿瘤中心位于下段但其上界已侵犯中段,按2009AJCC分期系统都应该归为中段)食管癌根治术后淋巴结阳性患者锁骨上区照射与否该区域的复发率分别为1/43和1/18^[13]。结合目前的研究结果,可以认为下段食管癌根治术后淋巴结阳性患者进行预防性放疗时锁骨上区可不予照射。

本研究结果显示,无论肿瘤在何部位,上纵隔都应该进行预防性照射。本组上纵隔术后淋巴结阳性比率低于那些根据术后病理结果确定根治性放疗范围的文献^{[12, 13]},其原因可能是本院的2野淋巴结清扫术想要完全清扫该区域是困难的。另外,是否由于不完全的淋巴结清扫让那些残存的"种子"更易"发芽"值得进一步研究。

本组结果显示,下纵隔淋巴结阳性率和复发比率在上段患者中都是较低的。虽然有文献报道上段食管癌下纵隔淋巴结复发率达14.3%(1/7)^[14],但Cai和Xin^[10]的研究中140例仅7例是上段食管癌其比例确实是较低的^[10],整合2组病例,上段食管癌下纵隔淋巴结复发率为5.4%(2/37),因此,上段食管癌根治术后淋巴结阳性患者进行预防性放疗时下纵隔可不予照射。

本结果中,中下段患者上腹部淋巴结阳性率虽然较高,但可能由于该部位手术易于清扫彻底,故其复发比率与上段患者同样都比较低,此外,有报道,该区域的复发率与 照射的关系,分别为17/243、24/243^[5] 和 3/39、5/165^[11],而且该部位进行照射时其急性反应较大^[7]。因此,各段患者进行预防性放疗时上腹部均不应照射。

本文为单中心报道,从食管癌根治术后复发的情况回顾性分析预防照射的范围,纵隔淋巴结手术方式为2野清扫,病例数和淋巴结清扫个数较少,可能会因淋巴结清扫不彻底而影响研究结果。然而,以了解术后复发的分布情况为确定预防性放疗范围提供依据的目的,而选择了淋巴结已复发患者作为研究对象应是可行的,并且可以避免无复发和死亡患者的随访丢失,但不可否认,如果同期根治术后的患者(除外已做辅助治疗的)全部纳入观察其结果将更为可靠,因为这样所用评价指标就会是复发率而不是目前的复发比率。由于本组患者均为2野淋巴结清扫,因此在对患者做3野淋巴结清扫时, 是否需要照射锁骨上区域应慎重。

综上所述,食管癌根治术后预防性放疗范围应根据肿瘤部位个体化设置。本研究得出以下结论,上段食管癌照射锁骨上和上纵隔;中段食管癌照射锁骨上和全纵隔;下段食管癌照射全纵隔。所有患者均无须照射上腹部。然而,上述结论是基于复发比率不超过10%,即如此的范围可覆盖90%的可能复发区域,因此,对于T、N分期较晚患者进行灵活调整可能更具现实意义。