近年来，我国非小细胞肺癌(NSCLC)发病率呈逐年上升趋势。目前，外科手术是治疗NSCLC的首选方法，而准确的术前分期，特别是区域淋巴结分期，则是决定手术与否及手术方案的关键。氟代脱氧葡萄糖(¹⁸F-FDG) PET-CT显像能够同时显示病灶解剖与代谢信息，反映肿瘤生物活性，在肺癌的诊断及分期中具有独特优势。本研究探讨¹⁸F-FDG PET-CT对NSCLC区域淋巴结转移的诊断价值，评价其在淋巴结分期中的作用。

1． 临床资料：收集2011年2月—2013年12月于本院初诊并经手术的NSCLC患者86例，男性50例，女性36例，年龄31～79岁，平均(60.2±8.7)岁，术前均经纤维支气管镜、痰细胞学或肺部穿刺活检证实，且未经抗肿瘤治疗。86例患者均于全身¹⁸F-FDG PET-CT显像后10 d内接受手术治疗，其中，鳞癌31例，腺癌46例，腺鳞癌9例；中央型38例，周围型48例。PET-CT诊断阳性淋巴结术中均做摘除，且手术摘除淋巴结数量均大于PET-CT所见阳性病灶数量。根据术中清扫范围确定被研究淋巴结数目，86例患者中，共研究317枚区域淋巴结。

2．显像方法：患者检查前禁食6 h以上，当日检测血糖(空腹血糖<11.0 mmol/L)，按体重静脉注射¹⁸F-FDG[0.12～0.15 mCi/kg(1 Ci=3.7×10¹⁰ Bq)，若空腹血糖水平高于8.0 mmol/L，则注射0.18 mCi/kg]，注射后静卧45～60 min，进行扫描。选用美国GE公司Discovery^TM VCT System 64排PET-CT，CT采集电压140 kV，电流120 mA，层厚3.75 mm，PET选用3D采集模式，6～8个床位，扫描范围从颅顶至股骨上段，每个床位采集2.5 min，图像经衰减矫正、迭代法重建后获得横断面、冠状面及矢状面图像。

3．图像分析：两位PET-CT医师独立双盲法阅片，根据形态、短径、标准摄取值(SUV)、放射性分布特点、与邻近结构关系等判定淋巴结性质，并与术中切除送检淋巴结一一配对，配对不明确者不列入研究范围；依据美国联合癌症分类委员会(AJCC)制定的标准进行N分期。CT淋巴结转移诊断标准：短径≥10 mm诊断阳性；PET半定量分析诊断标准：感兴趣区(ROI)内最大标准摄取值(SUV_max)≥2.5为恶性，SUV_max<2.5诊断为良性，病灶符合上述任一标准即可诊断为阳性。

4．统计学处理：应用SPSS 13.0软件进行分析，PET-CT与病理结果间比较选用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1．PET-CT诊断NSCLC区域淋巴结转移：结果列于表1。由表1可知，在86例NSCLC患者中，术后病理诊断有区域淋巴结转移45例，无淋巴结转移41例；PET-CT扫描发现有区域淋巴结转移者49例，无淋巴结转移37例，灵敏度为88.89%(40/45)，特异性78.05%(32/41)，准确率83.72%(72/86)，阳性预测值81.63%(40/49)，阴性预测值86.49%(32/37)。PET-CT诊断与病理结果间差异无统计学意义。

表1()

表1 86例NSCLC患者PET-CT与病理对区域淋巴结诊断结果(例)

表1 86例NSCLC患者PET-CT与病理对区域淋巴结诊断结果(例)

2. PET-CT对NSCLC区域淋巴结诊断效能：结果列于表2。由表2可知，86例共清扫317枚淋巴结(136组)，病理诊断转移淋巴结151枚(47.63%)，无转移淋巴结166枚(52.37%)；PET-CT诊断阳性淋巴结157枚，阴性160枚，灵敏度84.77%(128/151)，特异性82.53%(137/166)，准确率83.60%(165/317)，阳性预测值81.53%(128/157)，阴性预测值85.63%(137/160)。PET-CT诊断与病理结果间差异无统计学意义。病理结果中，转移淋巴结短径0.5～2.8 cm，平均(1.8±0.4)cm，SUV_max值0.9～18.8，平均6.6±3.1；无转移淋巴结短径0.3～1.3 cm，平均(0.6±0.3)cm，SUV_max值0.4～7.6，平均2.3±2.2(图1，2)。

表2()

表2 PET-CT与病理对317枚区域淋巴结诊断结果(枚)

表2 PET-CT与病理对317枚区域淋巴结诊断结果(枚)

图1()

图1 肺癌区域淋巴结转移PET-CT影像 A～C为右肺上叶肺癌原发病灶CT、PET及PET-CT融合图像(病理：鳞癌)；D～F为同一层面2R组淋巴结，CT所示淋巴结短径0.6 cm，PET像病灶呈FDG高代谢，SUVmax=4.0，PET-CT诊断该淋巴结阳性，术后病理证实为转移；G～I为同一层面4R组淋巴结，短径1.6 cm，SUVmax=8.7，PET-CT诊断阳性，术后病理证实为转移

图2()

图2 肺癌并阻塞性炎症及淋巴结反应性增生PET-CT影像 A为左主支气管周围FDG高代谢肺癌原发灶，病理为中低分化鳞癌；B示左肺不张伴炎症，其内放射性轻度不均匀浓聚，SUVmax=3.2；C、D分别为隆突下及右肺门淋巴结，短径0.6、1.5 cm，SUVmax=4.6、8.2，PET-CT诊断为转移，术后病理证实为炎性反应性增生

3．PET-CT NSCLC区域淋巴结分期：86例NSCLC患者中，术后病理分期N₀期41例，N₁期21例，N₂期14例，N₃期10例；PET-CT诊断N₀期37例、N₁期21例、N₂期18例、N₃期10例，正确分期70例，过高分期11例，过低分期5例；PET-CT分期准确率N₀～N₃期分别为87.80%、71.43%、78.57%、80.00%，总体准确率为81.39%。PET-CT与病理N分期结果间差异无统计学意义，见表3。

表3()

表3 86例NSCLC患者PET-CT与病理对N分期结果对照(例)

表3 86例NSCLC患者PET-CT与病理对N分期结果对照(例)

NSCLC占全部肺癌的80%以上^[1]，外科手术是临床上治疗NSCLC的首选方法，在确定原发灶位置和排除远处转移后，N分期往往是决定患者手术与否的关键。因此，有必要在术前准确判断区域淋巴结状态，建立正确的N分期。近年来，PET-CT凭借其无创性、全身显像、功能与解剖相融合等特点，以及较CT、MRI更高的诊断灵敏度与准确性，在临床中的应用日益广泛。目前，国际通用的PET半定量分析以SUV≥2.5作为阳性诊断的标准，以肺癌为例，将SUV_max≥2.5作为阳性诊断标准，张书新和刘阳^[2]报道其灵敏度和特异性分别为84.6%和66.7%；童瑶等^[3]报道灵敏度和特异性分别为91.2%和55.9%。

¹⁸F-FDG PET-CT扫描可同时观察淋巴结的解剖形态与糖代谢情况，二者优势互补，使淋巴结转移的诊断不再单纯依赖于短径或SUV值，在诊断NSCLC区域淋巴结转移中具有独特优势。Weng等^[4]研究发现，PET-CT扫描能够准确判断肺癌纵隔淋巴结转移，其灵敏度、特异性和准确率分别为82%、96%和91%。近年来，国内的多中心和大样本研究发现，¹⁸F-FDG PET-CT对肺癌纵隔淋巴结转移的诊断效能明显优于CT，其敏感度、特异度和准确度分别为89%、94%和93%，而胸部CT为70%、59%和63%，且PET-CT有较高的阴性预测值，通常为90%～99%^{[5, 6]}。本研究中，以患者为研究对象，¹⁸F-FDG PET-CT诊断NSCLC区域淋巴结转移的灵敏度、特异性和准确率分别为88.89%、78.05%和83.72%；以淋巴结为研究对象，灵敏度、特异性和准确率分别为84.77%、82.53%和83.60%；上述结果与术后病理间差异均无统计学意义，说明¹⁸F-FDG PET-CT对NSCLC区域淋巴结性质可做出可靠判断。Vansteenkiste等^[7]的研究亦表明，PET-CT对肺癌区域淋巴结转移的诊断优于单独CT。

¹⁸F-FDG PET显像常出现假阳性诊断，易使N分期过高而延误手术。假阳性常见于：感染性病变，如活动性炎症或结核导致的粒细胞、巨噬细胞浸润，肉芽组织形成；老年人纵隔及双肺门非特异性、对称性的淋巴结增生；某些淋巴结自身病变，如结节病、淋巴结结核。上述病变内糖代谢多异常活跃，使¹⁸F-FDG不同程度高摄取造成假阳性。此外，有研究认为假阳性的出现亦存在地域相关性，如德国，矽肺是造成假阳性的主要原因^[8]；而在我国，结核占假阳性病例的绝大多数。本研究中患者假阳性率为10.46%(9/86)，淋巴结假阳性率为9.15%(29/317)，假阳性病灶SUV_max值4.0～7.1，平均5.7±1.9，多为感染性疾病，其中3例合并阻塞性肺炎，3例结核，另有3例为纤维组织增生。

PET-CT假阴性常于淋巴结内肿瘤细胞密度低、肿瘤细胞组织学分型以及淋巴结微转移有关。当淋巴结内肿瘤细胞数目较少、分布较分散时，病灶对¹⁸F-FDG的摄取亦较少，SUV值常低于2.5甚或2.0的诊断标准；某些组织学类型的NSCLC，如高分化鳞癌、细支气管肺泡癌，因其不同生物学特性及糖代谢特点，可呈放射性分别低浓聚；对于最大短径0.5 cm以下的淋巴结微转移灶，常因部分容积效应而显影不确切。本研究中患者假阴性率5.81%(5/86)，淋巴结假阴性率7.25%(23/317)，假阴性病灶SUV_max值0.4～2.2，平均1.7±0.9，均为较低水平。5例假阴性患者中，1例为细支气管肺泡癌，4例为肺腺癌淋巴结微转移。

在N分期研究中，本组结果N₀～N₃期分期准确率分别为87.80%、71.43%、78.57%、80.0%，总体准确率为81.39%，与术后病理分期间差异无统计学意义。其中过高分期者多于过低分期，这与PET-CT诊断假阳性率偏高呈相关性，主要由合并炎症或结核所致。过低分期主要原因是淋巴结微转移，有研究表明，N₀期NSCLC患者的淋巴结微转移率较高，并可出现跳跃性微转移^[9]，使结果呈现假阴性。Romam等^[10]研究发现淋巴结内的微小转移，其大小与代谢均可为正常，PET-CT常无法显示。

综上所述，¹⁸F-FDG PET-CT对NSCLC区域淋巴结转移具有较高诊断效能，并能做出较可靠N分期，为制定治疗方案提供依据，使患者受益的同时优化了医疗资源分配，但仍需结合病史、查体及其他相关检查综合判断，以降低假阳性与假阴性率。